TOMÁNDOLE EL PULSO A lA SALUD PÚBLICA
Los informes de la Agenda
de Fondo (el primero, en el número anterior, sobre la educación) tienen el
propósito de salir de la coyuntura política y poner en debate aquellos asuntos
en los cuales los peruanos debiéramos enfocar nuestra atención para construir
nuestro futuro. En esta segunda entrega abordamos el tema de la salud pública.
Para hacerlo hemos invitado a escribir a los responsables de las principales
políticas de salud del Ministerio, así como a destacados profesionales que desde diversos ángulos
enriquecen el análisis. Los artículos vienen acompañados de abundante
información estadística, por lo que creemos haber conseguido, si no un
diagnóstico completo, por lo menos tomar el pulso a la salud pública en el
Perú. (C.B.I.)
NUEVO
MODELO DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Jaime U. Johnson
Abrimos este informe con un artículo del presidente
de la Comisión de Reforma del Ministerio de Salud, quien nos explica la estrategia
que pone en práctica el gobierno.
La política
de salud se orienta hacia el acceso universal y equitativo a los servicios de
salud. Ello significa que, con el actual ritmo de trabajo, hacia el año 2005 el
Perú debe contar con un sistema integral de atención, liderado, promovido y
regulado por el Estado, con una participación articulada de los principales
agentes involucrados en la prestación y el financiamiento de servicios de
salud, como el IPSS, el Ministerio de Salud y el sector privado.
La modernización
del sector busca cambios en el ámbito de tres áreas prioritarias: a) los
servicios de salud colectiva para toda la población; b) los servicios de salud
individual que se brindan mediante el régimen contributivo y a través del
régimen subsidiado de seguridad social en salud a cargo del Estado; y c) el
desarrollo de capacidades institucionales para asegurar la gobernabilidad del
sector.
Régimen
contributivo
El régimen
contributivo atraviesa por un proceso de cambio, en el marco de la Ley 26790 y
de su reglamento, y se encuentra en proceso de implementación.
El Seguro
Social de Salud, a cargo exclusivo del IPSS, presenta varios problemas: un
servicio insatisfactorio y poco eficiente a los asegurados regulares,
principalmente por los largos períodos de espera (colas y citas distanciadas) y
por la calidad de la información y atención recibida. De otro lado, existen
problemas de estancamiento en la cantidad de asegurados regulares, es decir de
los trabajadores dependientes del sector formal, como de los facultativos, esto
es de los trabajadores independientes, sean profesionales independientes o
trabajadores informales.
En Lima
Metropolitana y en algunas grandes ciudades hay un desajuste entre la oferta y
la demanda de los servicios del IPSS, debido en gran medida a un exceso en la
utilización de servicios de bajo nivel de complejidad, no obstante que estas
ciudades concentran parte importante de la oferta de los servicios del IPSS. En
otros lugares del país la oferta de servicios del IPSS es insuficiente. Ello ha
determinado que un sector de la población asegurada se vea obligado a duplicar
su gasto en salud, al tener que contratar directamente servicios médicos,
seguros privados de salud adicionales a sus aportaciones al seguro social, o,
en su defecto, recurrir a los servicios estatales. Según los resultados de
diversas encuestas de hogares, realizadas principalmente por el Instituto
Nacional de Estadística e Informática, la proporción de personas aseguradas en
el IPSS que se atienden en establecimientos del Minsa es de aproximadamente el
13%. Esta situación genera una sobrecarga al gasto público que perjudica a la
población de menores recursos. Finalmente, se evidencia un escaso desarrollo
del seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
En relación
al régimen contributivo, se puede afirmar que el nuevo modelo peruano de Seguro
Social en Salud planteado por la Ley N° 26790 toma distancia de otros sistemas
de seguridad social modernos marcadamente individualistas, cuyas principales
críticas se originan en el abandono del principio de solidaridad, la excesiva
complejidad y burocratización del sistema y el alto costo en su administración
y control, así como la insuficiencia de sus coberturas. Asimismo, se diferencia
de otros modelos considerados eficientes pero que han dado cabida a una
inconveniente intermediación que, en el Perú, encarecería el servicio de salud,
demandaría largo tiempo de maduración y excesiva inversión en lo
administrativo.
En efecto,
el modelo peruano se caracteriza por distinguir las prestaciones de la
seguridad social en salud en dos grandes categorías: Capa Simple y Capa
Compleja. Las de Capa Simple son aquellas de menor complejidad tecnológica,
mayor frecuencia y las que ocasionan mayor gasto dado su volumen, a los sistemas
de previsión para la salud; mientras que las de Capa Compleja son, como su
nombre lo indica, las que requieren conocimientos y tecnología más avanzados y
se presentan con menor frecuencia; éstas incluyen a las prestaciones que por
lo general tienen los mayores costos. Las normas aprobadas asignan al IPSS la
responsabilidad de proveer todas las prestaciones de la Capa Compleja. Una
ventaja fundamental de esta división es que introduce a nuevos agentes
dinamizadores del sistema, como son las Entidades Prestadoras de Servicios de
Salud, y genera competencia en las prestaciones de Capa Simple, con la
consiguiente introducción de nuevos productos, abaratamiento de costos de
planes similares y mejoras generales en la calidad de los servicios.
Una de las consecuencias
importantes de esta política será la descongestión de los establecimientos del
IPSS en esta clase de prestaciones. Adicionalmente, la introducción de
competencia entre el IPSS, EPS y empleadores con servicios propios, en las
prestaciones de Capa Simple, promoverá la descentralización de estos servicios,
permitiendo el ejercicio del derecho a la libre elección de los asegurados
regulares, y facilitará la incorporación de nuevos segmentos de población a la
seguridad social en salud. Otra característica importante consiste en mantener
las prestaciones complejas en el ámbito del IPSS, ya que la experiencia enseña
que dados los costos de implementar tecnología de última generación, la
especialización es el camino más apropiado para alcanzar, en este
importantísimo nivel de la atención médica, una adecuada eficiencia
macrosectorial. Es importante destacar que encargar la atención de la Capa
Compleja al IPSS permitirá lograr una mejor utilización de la importante
inversión realizada para este tipo de atenciones, así como de la
infraestructura y experiencia de esta institución.
En este
nuevo modelo, la elección del prestador, los planes de salud y los costos del
mismo están a cargo del usuario; la contratación la efectúa la entidad
empleadora, en los términos elegidos por los trabajadores usuarios; y el costo
del servicio a cargo del sector privado se ve reducido por los mecanismos de la
competencia y del crédito contra las aportaciones a favor de la entidad
empleadora, equivalente hoy al 25% de las aportaciones a la seguridad social en
salud.
Se espera
que el nuevo modelo planteado aporte mayor eficiencia y calidad a la operación
del IPSS; y, además, permita que la inversión en aportaciones de seguridad
social efectuada por los empleadores por cuenta de sus trabajadores, sea
efectivamente utilizada en el servicio de salud, evitando la actual duplicación
de los costos. Asimismo, la mayor calidad de los servicios del IPSS redundará
en una mejor atención a los pensionistas, y transformará a dicha entidad en una
institución competitiva y atractiva para los trabajadores independientes, a
quienes se podrá ofrecer un servicio de bajo costo y alta calidad, vía la
afiliación potestativa.
Sin
embargo, existen problemas pendientes dentro de dicho subsector, como la falta
de capacidad para incorporar segmentos de población ajenos a estos servicios.
En este sentido, las reformas propuestas permitirán a estos grupos
poblacionales incorporarse a esquemas de previsión para la salud mediante
productos previsionales que hagan más eficiente el gasto privado.
El proceso
de modernización recién se inicia. Se visualiza complejo y de larga duración.
Por esta razón el gobierno ha constituido una Comisión Permanente encargada de
monitorear el proceso de transformación de la seguridad social en salud y de
recomendar las normas necesarias para alcanzar los objetivos propuestos. Esta
comisión fue establecida mediante Decreto Supremo del 4 de diciembre de 1997 y
se encuentra iniciando sus actividades, en especial, preparando los términos de
referencia de los estudios más urgentes.
Paralelamente
se encuentra en proceso de constitución la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud, SEPS, entidad fundamental para el funcionamiento del
sistema, ya que es la responsable de otorgar las autorizaciones de organización
y funcionamiento, así como de acopiar y procesar la información relacionada al
establecimiento y operación de las Entidades Prestadoras de Salud.
Tanto la
puesta en operación de la Comisión Permanente como la de la SEPS requerirá del
apoyo financiero externo. También se prevé la necesidad de un eventual apoyo al
Instituto Peruano de Seguridad Social.
En cuanto
al régimen subsidiado, se ha concluido el diseño del nuevo ordenamiento
institucional y se está por iniciar el proceso de coordinación de las normas
legales para su eventual aprobación por el Congreso de la República o el Poder
Ejecutivo, según corresponda. Una vez aprobadas las normas, se iniciará un
proceso de transición funcional al nuevo esquema de organización sectorial.
Régimen
subsidiado
No obstante
haberse conseguido importantes avances en el campo sanitario, éstos no son
suficientes para resolver los problemas que aún se enfrentan en el campo de la
salud individual, especialmente para que la atención a los usuarios mejore en
calidad y calidez y para atender al 20% de la población que no tiene acceso
regular a los servicios de salud individual.
Asimismo,
se tiene un sistema de asignación de recursos que es regresivo y que se
manifiesta en una mala distribución de profesionales de la salud, con
persistente déficit de éstos en las zonas rurales, y exceso en las ciudades, lo
cual genera desempleo y subempleo en estas ramas profesionales.
Por otro
lado, el sector público de salud no cuenta con las condiciones de flexibilidad
e incentivos necesarios para mejorar la gestión de sus recursos y elevar la
productividad y calidad de sus prestaciones, a tal punto que el nivel de inversión y de gasto hace inaccesibles los
servicios a los más pobres y vulnerables.
La nueva
modalidad de presupuesto funcional programático que viene implantando el
Gobierno permite conocer los niveles del gasto en el campo de la salud pública
como medio para disminuir los riesgos y daños a la salud de los individuos, así
como conocer con mayor precisión los gastos que se destinan a los servicios de
salud individual, a la administración de los mismos y a la administración
general del sector, para racionalizar y dar mayor eficiencia al gasto.
Uno de los
objetivos de la política social del gobierno es la extensión de la cobertura de
servicios de salud a la población de mayor pobreza, que no tiene un acceso
regular a estos servicios, ni a los sistemas de contribución. El papel del
subsector público de salud es central para el logro de este objetivo, en la
medida que es el principal proveedor de servicios de salud individual para la
población pobre del país. Por esta razón es importante que los recursos
públicos no sólo se orienten al logro de la equidad, sino que sus
intervenciones se realicen con eficacia, eficiencia y calidad.
La reforma
del financiamiento busca generar incentivos que progresivamente aseguren el
acceso a los servicios de salud, en forma regular, a poblaciones en pobreza,
así como crear las condiciones que hagan posible determinados niveles de
complementación y competencia entre las diferentes instituciones prestadoras de
salud. Todo ello dirigido a estimular la eficiencia y calidad de los servicios.
Teniendo a
la equidad como criterio fundamental, se plantea una mejor asignación, focalización
y empleo de los recursos públicos. En lo que se refiere a la asignación territorial de los recursos
presupuestales se cuenta con una metodología de asignación capitada que combina
técnicas cartográfícas y criterios demográficos, de pobreza, riesgo biológico y
grupos poblacionales objetivo que, a partir de 1999, permitirá al Ministerio de
Salud revertir progresivamente la distribución regresiva entre regiones o
departamentos, y al interior de los mismas.
En relación
a la focalización del gasto en
salud hay avances importantes en el diseño y proceso de validación del Sistema
de Identificación de Usuarios y el Plan Garantizado de Salud. Con el primero,
se busca orientar el gasto público a la atención de las poblaciones de menores
ingresos en el ámbito rural e individualizado o por familias en el ámbito
urbano; con el segundo, atender las enfermedades de mayor prevalencia entre
estos grupos y, consecuentemente, aplicar las intervenciones de salud de mayor
costo y efectividad dirigidas a contrarrestar dichas enfermedades.
En cuanto
al empleo de los recursos, la reforma plantea instaurar una nueva modalidad
para financiar los servicios de salud individual, orientada hacia la demanda, y
no, como es ahora, hacia los factores de la producción. La introducción de estos
nuevos mecanismos busca mejorar la administración de los servicios, con miras a
elevar la eficacia, eficiencia y calidad de las intervenciones.
Con el financiamiento a la oferta lo que se
viene haciendo es sostener los gastos fijos de los establecimientos, sin tomar
en consideración su demanda ni sus niveles de productividad. Hoy, a los
establecimientos, les da igual atender tres o cuatro consultas al día que las
normales dieciséis consultas por profesional. Lo que venimos haciendo es
propiciar la poca eficiencia y la baja productividad, cuando lo que se busca
es, por el contrario, que los establecimientos de salud tomen una actitud más
proactiva para mejorar rendimiento y calidad en servicios.
El avance en la reforma del financiamiento se medirá
con relación al aumento del acceso regular de las poblaciones pobres a los
servicios de salud individual, así como en la creación de las condiciones para
asegurar una sana competencia y complemento de servicios, que estimule la
eficiencia y calidad de las intervenciones y otorgue capacidad a los usuarios
para elegir el establecimiento de salud de su preferencia. Se cuenta con un
importante avance en el desarrollo de los mecanismos y de los instrumentos para
operar la reforma financiera, algunos de los cuales vienen siendo aplicados, y
otros se encuentran en proceso de validación, en el marco de lo que se viene
llamando las aplicaciones iniciales de la reforma del subsector público, en
cinco de los hospitales más importantes de la capital y en cinco redes de establecimientos
en el país.
INFRAESTRUCTURA DE SALUD PÚBLICA Y DESAFÍOS A FUTURO
Socorro A. de Bambarén
El otro gran eje de la propuesta gubernamental para
salud es explicado por la directora ejecutiva de la Dirección de Normas
Técnicas para Infraestructura en Salud del Ministerio de Salud.
La
necesidad de atender de manera urgente los profundos cambios que se están
gestando en los sistemas, en la tecnología y en la operación de las unidades de
atención, ha provocado una revolución en su diseño. Estos cambios y
modificaciones no son temporales; el futuro previsible señala que estas
transformaciones aún están en su primera etapa y que es posible prever que sean
mayores y más profundas. Ante esta evidencia es necesario subrayar la
importancia de la participación activa de los profesionales que están
interesados en el diseño, construcción, conservación y operación de las
unidades de atención.
El gasto en
la atención de la salud es uno de los aspectos más importantes para determinar
el grado de avance de cualquier país; sin embargo, no necesariamente se puede
concluir que a mayor gasto, mejor nivel de atención. Es preciso comprender que,
dadas las actuales circunstancias y el desarrollo desigual, no es posible esperar
un mejoramiento considerable en las inversiones en salud en países en vías de
desarrollo.
Las
tendencias actuales en la evolución de los sistemas de atención de la salud se
basan en:
1.- Organización de las Redes de Atención. La
tendencia a conformar redes de unidades de atención se hace evidente ante la
necesidad de ampliar y mejorar la cobertura de servicios a un menor costo.
2.- Priorización de la Atención en el Primer
nivel. La necesidad de hacer más eficiente la atención desde el
primer nivel origina que se detecten y resuelvan rápida y económicamente los
problemas de salud, evitando el ingreso y permanencia en los establecimientos
de mayor complejidad y resolución.
3.- Redes de Cómputo en los Servicios de
Atención. La necesidad de hacer más eficiente y económica la
operación de los servicios de atención ha hecho imprescindible el uso de redes
de cómputo y la creación de programas especializados que simplifiquen el
trabajo de los médicos y administradores, permitiendo que el tiempo dedicado al
paciente se amplíe y se pueda tener acceso a bancos de datos. Los avances de la
telemedicina permitirán mejorar y ampliar la capacidad de respuesta del médico.
Los sistemas computarizados hacen posible una mejor operación de las unidades
médicas y permiten que todos los procedimientos de diagnóstico, referencia,
abastecimientos, conservación sean realizados de manera rápida y controlada.
4.- Prevención y Promoción de la Salud. Esta
tendencia señala la importancia de atender de manera simultánea y rápida al
mayor número de personas, reduciendo el tiempo y los costos de la atención,
mediante los programas preventivo-promocionales que evitan la presencia de
daños, cuya atención demandaría mayores gastos.
Considerando
que se tiene que diseñar en el presente, pero buscando adaptarse a los cambios
futuros, es preciso que el diseño de los establecimientos de salud cumpla con:
1.-
Elaborar un programa médico arquitectónico de acuerdo con las necesidades
reales de oferta y demanda, perfil epidemiológico y oferta de servicios de
salud.
2.-
Racionalizar el diseño, estableciendo una coordinación modular que facilite la
construcción, funcionamiento, mantenimiento y la incorporación de equipos y
ampliaciones futuras.
3.- Lograr
un adecuado funcionamiento de las unidades que posteriormente facilite evaluar
su funcionalidad.
Es
importante recordar que las posibilidades de crecimiento o modificación de las
unidades de atención se ven restringidas por el sistema estructural y por los
tipos de circulaciones usadas en su diseño. Por lo tanto, las unidades de
atención deben tener un diseño abierto y no cerrado, las circulaciones deben
permitir las modificaciones y ampliaciones sin cruzamientos.
El
crecimiento de la planta física puede darse básicamente con la ampliación de
espacios de servicios médicos, o de servicios, para mejorar el funcionamiento
de las unidades. Generalmente las modificaciones no deben implicar crecimiento,
sino más bien una refuncionalización de los espacios existentes, la que puede
producirse por cambio de normas, o por cambios en la tecnología y el
equipamiento.
Es
necesario que los nuevos proyectos para establecimientos de salud estén basados
en las mejores experiencias de diseños anteriores que se hayan evaluado en su
funcionamiento, y que el diseño se sustente en la atención al programa médico
arquitectónico y que incorpore con creatividad los avances de la tecnología.
Hay que señalar que el diseño tiene que ser la adaptación espacial de los
modelos de atención de salud, el personal y el equipamiento. Las unidades de
atención deben ser planeadas para ser flexibles y adaptables al cambio; por lo
tanto, tienen que ser diseñadas no para el presente, sino para el futuro.
El hospital del futuro
Será considerado como una unidad médica hospitalaria
cuya regulación, control, mando y gestión se realice en forma integrada,
automatizada y modular en sus servicios, dedicada a recibir pacientes cuya
gravedad requieran de su internamiento. Enfocará la integridad de los servicios
médicos, dando además impulso a la medicina preventiva. El hospital del futuro
debe ubicarse como un eje central que impulse la modernización integral de los
servicios de atención médica orientado en las tendencias actuales de salud
pública: bajas tasas de natalidad, disminución de las tasas de crecimiento poblacional,
reducción de la mortalidad materno-infantil, disminución de las enfermedades
infecto-contagiosas, incremento en la esperanza de vida al nacer, aumento de la
población de la tercera edad, mayor población susceptible de padecimientos
crónico-degenerativos y neoplásicos, mayor población sujeta a sufrir
accidentes. Todo esto nos lleva a una nueva visión en el diseño de los
hospitales tendiente a un concepto de hospital inteligente: menor número de
camas, incorporación de la cirugía ambulatoria, programas de hospitalización de
día para pacientes con tratamiento oncológico y diálisis, así como
implementación de los servicios de geriatría.
Sobre el
nuevo modelo
de salud
Rafael Cortez
El autor, miembro del Centro de Investigación de la
Universidad del Pacífico, hace un análisis de la reforma de salud y de los
nuevos modelos de gestión que promueve.
La administración
compartida
El proceso
de reforma del sector salud se concentra en la focalización del gasto público
hacia los hogares de bajos ingresos (equidad), la mejora de la calidad de los
servicios de salud y gestión (eficiencia), y la articulación funcional de los
establecimientos de salud que asegure la cobertura universal de los servicios.
Para hacer frente a estos retos, el Estado peruano estableció en 1994 el
Programa de Salud Compartida, con lo que los establecimientos de atención
primaria quedan bajo administración compartida a través de Comités Locales
(CLAS), compuestos por tres representantes elegidos por la comunidad, tres
miembros de la comunidad propuestos por el jefe del establecimiento de salud y
el jefe mismo.
En la
actualidad, 548 CLAS operan sobre una población objetivo de 2,928,969 personas
en 26 subregiones del país. El
69% de los CLAS afiliados al PAC son puestos de salud, mientras que el 31% son
centros de salud. El 40.1% de los CLAS están ubicados en zonas pobres, el 33%
en zonas de nivel económico regular, el 21.5% en zonas muy pobres y el resto en
zonas donde la población tiene una situación económica aceptable. El 69% de los
CLAS se encuentran en zonas rurales, y el 31% restante están ubicados en zonas
urbanas.
La
participación civil o "iniciativa privada" debe colaborar en la
identificación de los problemas básicos de salud de la comunidad y el diseño
del Programa de Salud Local (PSL), donde se fija las metas y actividades del
establecimiento de salud.
Equidad y calidad de
los servicios
Según los
resultados de la Encuesta de Servicios de Salud a los Usuarios de los CLAS
1997, el 85.9% de los consultados manifestó que la atención de salud recibida
fue satisfactoria, y a nivel de los postas y centros de salud de gestión
centralizada (Ministerio de Salud) el porcentaje fue del 76.9%. En el ámbito
nacional, el 77.5% de los usuarios del sistema de salud reportaron su
satisfacción por la atención recibida, y un 17.8% señaló que la atención fue
poco satisfactoria.
Un
indicador de calidad importante es el tiempo de espera en el establecimiento
para la atención de salud. En el sistema total de salud, el 73.8% de los
usuarios esperan menos de 30 minutos por la atención de salud. El tiempo de
espera reportado en los CLAS es relativamente bueno. El 93.8% de los usuarios
registraron un tiempo de espera menor a los 30 minutos. En el caso de los
establecimientos del Minsa la tasa es de 71.3%. Cabe señalar que los usuarios
más pobres son los que reportan menores tiempos de espera en los
establecimientos CLAS.
Los CLAS
muestran mayor equidad en su política de exoneración de pagos con relación al
Minsa, ya que un 28% y un 33% de los usuarios del Quintil I y II (grupos de
bajos ingresos) no pagan en los CLAS, y las tasas son del 30% y 20% en el caso
de los establecimientos bajo gestión centralizada. En resumen, los CLAS han
logrado definir criterios más apropiados para identificar a los grupos de bajos
ingresos y dar acceso gratuito a las consultas, que en el caso de los centros o
postas de salud bajo gestión central.
Las
modalidades
de gestión
Se ha
detectado diversas modalidades de gestión de los CLAS en la muestra de
establecimientos bajo estudio. Una primera modalidad es aquella donde el
médico-jefe asume las funciones de liderazgo con una baja participación del
comité local; en el segundo caso el comité local asume plenamente la tarea de
liderazgo y coordinación con el médico-jefe, mientras que en el último caso,
existen conflictos de intereses y una pobre coordinación para el logro de las
metas definidas por el plan de salud local. En este caso, no está claro el
liderazgo al interior del establecimiento. En términos generales, la mayor
parte de los CLAS pasan la etapa difusa en la gestión, y luego consolidan la
modalidad de médico-jefe o comunidad-autoritaria.
Los
usuarios entrevistados reportan un cambio positivo en la atención de los CLAS.
No más del 5% de los usuarios en promedio señalan una caída de la calidad de
los servicios con relación a la situación anterior. La organización y el marco
institucional en el cual funcionan los CLAS influyen en la calidad de servicios
prestados por el establecimiento y, por lo tanto, en el nivel de satisfacción
del usuario. La satisfacción del usuario tiende a ser más alta en los CLAS
donde la subregión se involucra en su funcionamiento y/o la intervención de la
comunidad es alta.
Participación civil:
¿real o teórica?
Con relación
a la participación real de la comunidad en la gestión del establecimiento e
información sobre el desempeño de los CLAS, los resultados no son halagadores.
Sólo el 20% de los usuarios entrevistados conocían que es administrado
conjuntamente por la comunidad y el Estado, y únicamente el 10% sabía los
nombres de los miembros de la comunidad en los CLAS.
De este
grupo informado sobre la existencia de los CLAS, sólo el 40% reportó tener
información acerca de la gestión de los CLAS, aunque el 70% de ellos señalaban
que la acción de los representantes de la comunidad contribuyó poco o bastante
a la identificación de las necesidades de los más pobres, la educación de la
gente sobre prevención, el trato del personal, y la opción de reclamos y
sugerencias. Por otro lado, un 95.8% no participó en la elección de los
representantes comunales y 91.3% no conocía los nombres de los representantes.
El 84.6% no sabía que los representantes de la comunidad convocaban a reuniones
para informar.
Las amenazas para
el proceso
El PAC no
parece constituirse como una alternativa global de descentralización de los
servicios de salud, dado que parece expresar sólo acciones locales o personales
de jefes-médicos o representantes de los CLAS. Además, no todas las direcciones
regionales del Minsa comprometen su aparato administrativo y recursos para la
gestión del programa o prestan asesoramiento técnico e intervienen para
solucionar problemas de los CLAS bajo su influencia. Inclusive, en algunas
regiones las autoridades locales asumen atribuciones que corresponden a los
representantes de los CLAS. Pese a que en ciertos casos la participación de la
autoridad local impulsa las actividades de los CLAS, en otros es de carácter
obstaculizador. El Ministerio no ha desarrollado una estrategia global de
participación comunitaria.
Otra de las
dificultades para el desempeño de los CLAS es que sus miembros no conocen
plenamente los estatutos y el marco normativo. Ello determina que las tomas de
decisiones usualmente residan en la buena voluntad de unos pocos miembros de la
comunidad, y que la participación de la comunidad en la gestión y el control
social real no sea amplia. Por otro lado, un elevado porcentaje de los usuarios
de los CLAS a nivel de los casos estudiados (80%) señaló no conocer que el
establecimiento funcionaba bajo la modalidad de administración compartida, lo
cual es una señal que el CLAS no está difundiendo sus actividades.
La falta de
un sistema de información constante que facilite un seguimiento del estado de
salud y los avances alcanzados a nivel de la zona bajo influencia de los CLAS
son un cuello de botella por resolver. Ello permitiría lograr los objetivos
establecidos en el plan de salud local. Este paso es importante porque el
programa debería ser evaluado no sólo por los reportes de satisfacción de la
población y su capacidad de dar servicios a los más pobres, sino también por
los resultados vitales de salud: mortalidad infantil, tasas de desnutrición,
mortalidad materna, entre otros. La integración funcional de los CLAS con otros
proveedores debe buscar la reducción de costos, dado que la finalidad es el
acceso universal a los servicios a nivel local, la mejora de la calidad de
servicios ofertados a costos razonables, y dar énfasis a la provisión de
ciertos servicios de atención.
Conclusiones
El elemento
clave para continuar la promoción de los centros locales de administración
compartida es el vínculo entre los beneficiarios con la gestión, lo cual asegura
un mejor uso de los recursos, gracias a la mayor interacción entre los que
deciden la política de gasto (CLAS) y la población objetivo (comunidad). Sin
embargo, es de vital importancia que el Ministerio de Salud se constituya en
las primeras etapas del proceso en el soporte de la gestión de los CLAS en
donde sean pertinentes. Las direcciones regionales no pueden asumir que en el
corto plazo los CLAS generen cuadros para las necesidades administrativas.
Actualmente,
los CLAS han logrado un espacio importante en el mercado de la salud. Ofertan
el 2.1% y el 7.4% de las consultas del sistema nacional y del total de postas y
centros de salud respectiva, agrupados en casi 600 establecimientos de atención
de salud básica, su desempeño es positivo en cuanto a satisfacción de sus
usuarios y en cuanto han demostrado tener capacidad adecuada para exonerar de
pago a los grupos de la población de bajos ingresos.
El reto de la descentralización en la prestación de
servicios de atención primaria de salud ha dejado de ser un tema pendiente,
está en proceso. Dados los avances observados en el desempeño de los CLAS, el
entorno político actual es favorable para la expansión del modelo de
administración compartida de los servicios de salud a nivel de la atención
primaria. Asimismo, en el ámbito político, hay consenso en que la participación
civil local es condición necesaria para la descentralización y democratización
real, y en el ámbito económico. No es extraño, por tanto, que las agencias de
cooperación internacional y altas autoridades del Ministerio de Salud tomen en
consideración la participación comunitaria como uno de los elementos que con
mayor eficacia pueden permitir el control en el uso de los recursos escasos, la
identificación de las necesidades de salud de la población, y el
establecimiento de un sistema simple de exoneraciones de cobros a los más
pobres para el logro de los tres pilares claves en la prestación de servicios:
distribución equitativa del subsidio público, alta calidad de los servicios y
sostenimiento de la prestación de servicios de atención de salud en favor de
los más pobres.
A UN AÑO
DE LA LEY GENERAL DE SALUD
Roger Guerra-García
El líder de la oposición en la Comisión de Salud
enjuicia la política de salud del gobierno.
Las
políticas de salud en el Perú de los últimos sesenta años han disminuido la
mortalidad en general y la mortalidad infantil en particular. Ello ha
determinado un cambio en la conformación de la población peruana, con un
incremento importante de la tercera edad que requiere de atención en procesos
con frecuencia crónicos y de costosa atención. Para ello está la seguridad
social.
Los
progresos en la atención de la salud que el Perú ha experimentado en las
últimas décadas se deben al incremento del número y calidad de profesionales:
médicos, enfermeras, odontólogos, y a su importante presencia en el interior
del país. Ha sido el esfuerzo de diferentes y sucesivos gobiernos que
comprendieron que atender la salud es una obligación insoslayable del Estado.
¿Qué viene
ocurriendo a nivel mundial, regional y en el Perú que ha cambiado la situación
y determina un desinterés del Estado en atender lo que es su primera
obligación? La historia empezó en 1987 con una propuesta del Banco Mundial bajo
el inofensivo título de "Agenda para la Salud", la que se puede
resumir en cuatro puntos: cobro de aranceles a los usuarios del servicio;
provisión de un seguro frente a los riesgos de salud; menor empleo de recursos
que no sean del gobierno;
descentralización de los servicios.
Estas
recetas del Banco Mundial se vienen aplicando en diferente grado en los países
de la región andina, con resultados que no son los esperados y que han obligado
a los nuevos directivos del BM a replantear el asunto, al percibir que la
propuesta no sólo es cruel para los más pobres, sino también inviable. Así,
países en los cuales la reforma empezó hace varios años, como Chile y Colombia,
están reconsiderando sus decisiones; en Bolivia, los gobiernos de Sánchez de
Lozada y ahora Banzer no siguen las recomendaciones del BM, y por el contrario
han creado el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez para la población de
menores recursos.
En nuestro
país las reformas se iniciaron tarde y en forma casi clandestina. Las
propuestas se discuten sólo entre los funcionarios del sector; circulan
documentos con la indicación que se mantengan en reserva. Todo esto ha empezado
aquí con el segundo gobierno de Fujimori. En vez de buscar el bienestar de los
peruanos, se empieza con la "reforma" de la seguridad social y la
salud, dirigida a aliviar al Estado de la inversión en estos sectores y dar
oportunidad de lucro al sector privado, en particular a las compañías de
seguros.
Los
técnicos que dirigen esta reforma no son médicos ni salubristas, que habrían
resistido las órdenes del BM; son fríos economistas peruanos y extranjeros, no
del Ministerio de Salud, sino de Economía y Finanzas; los proyectos de ley no
son preparados por los congresistas de la mayoría, sino por jóvenes abogados
sin conocimientos y, lo que es peor, sin sensibilidad social, yuppies preocupados sólo en su
bienestar y en las mayores utilidades para las empresas, a expensas de la
atención de la salud de los trabajadores.
Desmantelamiento
del IPSS
Al revisar
la Constitución de 1993 se aprecia cómo se prepararon los cambios que ahora
sufrimos, entre ellos: la supresión del capítulo sobre seguridad social, la
salud y el bienestar de las personas. El Decreto Legislativo 887 "Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud", fue promulgado excediendo
el mandato que el Congreso de la República otorgó al Ejecutivo en diciembre de
1995. Por ello, el Colegio Médico del Perú y algunos congresistas planteamos
acciones ante el Tribunal Constitucional, impugnando el mencionado decreto. En
el Congreso de la República planteé su derogatoria con el proyecto de Ley N°
2378. Tenemos información que el fallo del Tribunal Constitucional iba a
establecer la improcedencia del mencionado decreto legislativo. Por ello, en
criticable maniobra, los miembros de la mayoría, primero en la Comisión de Salud
y luego en el pleno, convirtieron dicho decreto en una ley, que fue promulgada
de inmediato y lleva el Nº 26790. Este es un caso de impudicia parlamentaria,
que será juzgado en su momento y que marca lo que puede ser el inicio del fin
de la seguridad social, al instituir, entre otras cosas, la afiliación
voluntaria a Empresas Prestadoras de Salud (EPS).
En el año
transcurrido desde la promulgación de la Ley 26790 se ha creado la
Superintendencia y dado los reglamentos. En estos días se ha anunciado la
inscripción de la primera EPS, conformada por la Compañía de Seguros Rímac, que
arrancará el próximo año. Esto se interpreta como desinterés del sector privado
en las EPS por las dificultades inherentes a su inicio, por la inestabilidad
jurídica y la diferente capacidad de pago de los asegurados del Perú y los de
Chile, país que ha inspirado esta reforma. Chile tiene un 20% de población en
pobreza, en tanto que en el Perú es de 50% y 20% vive en extrema pobreza. El
número de personas con seguros privados de salud es muy pequeño.
Las ISAPRES
chilenas fueron impuestas por la dictadura a inicios de los '80. Según
distinguidos salubristas de ese país, ello no habría podido realizarse en
democracia, pues los profesionales de la salud se habrían opuesto a empresas
que buscan lucro en el mal llamado "mercado de la salud". Quince años
después los resultados no son los esperados y cuando sus afiliados enfrentan un
problema de salud no cubierto por el "Plan" correspondiente, deben
acudir a su bolsillo o a los servicios nacionales.
La ley
autoriza que hasta el 25% de los aportes de los asegurados vayan a un fondo, al
cual acudirán las EPS. Es claro que en el Perú accederán a las EPS los
asegurados de mayores ingresos, con lo cual la disminución de los aportes al
seguro sería significativa. Aparicio Valdez ha calificado a este hecho como "Descremar los aportes al seguro
social", es decir, llevar los aportes más altos a las EPS,
encargadas del trabajo menor, la "capa de la atención primaria".
¿Qué
hacer frente a esta situación?
Creo que es
necesario sumar fuerzas a fin de defender al IPSS del acecho de los interesados
en sus fondos. Es conveniente difundir la existencia del Frente Nacional de
Defensa de la Salud y Seguridad Social (FRENDS), que reúne a 70 instituciones
en Lima y el interior, e invitar a quienes lean este artículo a incorporarse.
Recientemente directivos de empresas aseguradoras internacionales como Aetna
(que tiene como socio a Wiese en el Perú), han manifestado su opinión de que se
incremente el porcentaje de los recursos que pasarán a las EPS hasta el 75%,
esto es que necesitan un mayor porcentaje de los recursos del IPSS para entrar
en el negocio.
A ello se han sumado los pedidos de algunos grupos
empresariales para que se reduzca el aporte al IPSS, considerándolo un
"sobrecosto". Ellos desconocen que en el mundo moderno se aprecia,
sobre todo, la preparación del trabajador y la preservación de su salud. Con
falaz argumentación se señala que el IPSS ha tenido excedentes en los últimos
ejercicios; callan que por ley el IPSS debe tener un fondo de reserva, que los
hospitales necesitan ser reequipados y los trabajadores de la salud mejor
remunerados. Así lo han demostrado recientes paros del personal del IPSS y del
MINSA. Que sepan los economistas del MEF, los empresarios interesados en la
salud como negocio, que en el Perú su "reforma" no avanzará. El claro
mensaje llegará tarde al Perú, pero sin duda será una de las banderas en las
elecciones del 2000.
LA FINANCIACIÓN
Augusto Meloni
El director general de la Oficina de Financiamiento,
Inversiones y Cooperación Externa del Ministerio de Salud explica el asunto.
Cuando
hablamos de financiamiento, resulta importante diferenciar al menos tres
elementos: las fuentes de financiamiento, es decir, de dónde provienen los
recursos; los intermediarios financieros, los que funcionan como
"caja"; los prestadores de servicios, a través de los cuales los
fondos se convierten en atención de salud.
El
financiamiento en salud, por toda fuente fue en 1996 fue de 2,906.6 millones de
dólares. La principal fuente de financiamiento son los hogares (41%), seguido
por las empresas (31%), y el gobierno (27%). La cooperación externa, en dicho
año, dio cuenta del 1.5% del total de los fondos. Si se tomara en cuenta sólo
los fondos que intermedia el Ministerio de Salud, la cooperación externa
significaría el 4% de los fondos del Ministerio de Salud, habiendo sido la
media en el quinquenio 1980-1984 de 3.1%.
Estos
recursos son intermediados fundamentalmente por el Ministerio de Salud (31%) y
el IPSS (30%). Los seguros privados en la actualidad sólo intermedian el 6% de
los recursos y el 33% de los recursos no son intermediados, es decir, pasan
directamente de su fuente (los hogares) a los proveedores vía la compra de
medicamentos en las farmacias y boticas.
En cuanto a
la prestación de los servicios, podemos identificar tres grandes rubros en los
cuales se emplean los recursos:
-
Intervenciones de salud colectiva dirigidas a la prevención de daños y riesgos
y a la promoción de la salud, así como intervenciones de carácter individual en
su prestación, pero con alto valor social (como las campañas de
inmunizaciones).
-
Intervenciones de salud individual como prestaciones curativas y de
rehabilitación, prestadas en su gran mayoría en los diferentes hospitales e
institutos especializados.
- Gobierno
y gestión sectorial, referido al conjunto de acciones de regulación,
reglamentación y control, así como a la administración y gestión, que realizan
a nivel central el Minsa, así como las direcciones de salud.
Más de la
mitad del gasto total en salud colectiva va a las regiones, debido a la
prioridad otorgada a la atención de salud que cubra los problemas prioritarios
de la población. La concentración en Lima se explica por la presencia de los
grandes hospitales e institutos, y la concentración de gasto en gobierno y
gestión, por encontrarse en Lima los órganos de gobierno, direcciones generales
y organismos públicos descentralizados.
En la actualidad, la cooperación externa representa
aproximadamente un 10% de los fondos que maneja el Ministerio de Salud.
Mediante estos fondos, se apoya también las tres grandes áreas mencionadas.
Así, podemos decir que de la cooperación externa que viene negociándose en la
actualidad en el Ministerio de Salud para el periodo 1998-2002, el 20% de los
fondos están dirigidos a fortalecer la gestión y gobierno sectorial, el 5% de
los fondos van a la atención individual, y la mayor proporción, vale decir, el
75%, se orienta a la atención de la salud colectiva.
LA SALUD MATERNO-INFANTIL
Mario Tavera
La salud preventiva tiene en la madre y el niño un
aspecto medular. A continuación el análisis al respecto del oficial de Salud de
Unicef.
En el Perú,
se ha producido una mejora de algunos indicadores de salud y el estancamiento o
deterioro de otros. Ello obedece al creciente nivel de urbanización, el
desigual desarrollo de las diversas áreas del país, así como al notable impacto
que ha tenido el creciente nivel educativo y el acceso a servicios de salud.
Estos
acontecimientos han provocado una peculiar transición epidemiológica
caracterizada por una superposición estructural de condiciones, que modifican
el mapa de riesgos y daños, y por ende la probabilidad de enfermar o morir, al
haber aumentado las enfermedades crónico-degenerativas (predominantes en
sociedades desarrolladas), así como daños por violencia y accidentes, pero sin
un control significativo de las patologías infecto-contagiosas, que afectan
especialmente a los más pobres, a los niños y a las mujeres.
La salud
de la niñez
La
mortalidad infantil ha experimentado una reducción muy significativa. Para 1991
se estimaba una tasa de 68 muertes por cada mil nacidos vivos. Para 1996 la
tasa se estima en 43 por mil, lo que representa una reducción en términos absolutos
de 44 mil muertes anuales en 1991 a 25 mil 800 en 1996 para menores de un año.
La mayor
reducción de la mortalidad en la niñez en los últimas dos décadas se ha dado a
expensas de la mortalidad en el grupo de uno a cinco años, tasa que se redujo en
un 60% en el período, en contraste con la mortalidad en menores de un año que
alcanzó el 55% de reducción. Esto es explicable por el hecho que la magnitud de
la mortalidad infantil asociada al período perinatal permaneció inalterable.
El análisis
de las causas de mortalidad infantil para el año 1996 nos muestra que el 42%
ocurre en el período perinatal, estando asociadas a la inadecuada calidad y
cobertura de atención del embarazo y el parto. Las infecciones respiratorias
explican el 20% de las causas de muerte en menores de un año. Es nuevo que el
tercer lugar sea para las anomalías congénitas incompatibles con la vida,
pasando al cuarto lugar las diarreas.
El número
de defunciones asociadas al período perinatal se estima en 10 mil 800 anuales,
habiendo tenido sólo una leve reducción en el período 1991 a 1996. En
contraste, el número de defunciones anuales en menores de un año por
infecciones respiratorias agudas (especialmente neumonía) se redujo de 10 mil
200 a cinco mil 160. Esta reducción es explicable por el mayor acceso de la
población a servicios de salud que cuentan con personal capacitado para su
adecuado tratamiento y la existencia de los medicamentos necesarios. De acuerdo
con ENAHO 95, el 40.5 de las familias reconoce los signos de neumonía.
El número
de defunciones por enfermedades diarreicas agudas se redujo de tres mil 800 a
mil 680 en el mismo período. A ello ha contribuido decisivamente el mejor
tratamiento de los casos de diarrea que se hace en los establecimientos de
salud y en el hogar. De acuerdo con ENDES III, el 66% de los niños con
enfermedad diarreica aguda recibieron, en su hogar, mayor volumen de líquidos
apropiados para el tratamiento de la enfermedad.
Las
enfermedades inmuno-prevenibles han dejado de ser causa de mortalidad infantil
debido a los altos niveles de cobertura en menores de un año alcanzados en el
país. Desde 1992 no se ha notificado la circulación del virus salvaje de la
poliomielitis. En 1998 sólo se notificaron 82 casos confirmados de sarampión,
habiéndose impedido la extensión hacia el Perú de la epidemia que se iniciara
en Brasil. El número de casos de tétanos neonatal, en 1998, fue de 30,
habiéndose registrado 115 en 1991. Si bien el número de distritos con menos de
50% de cobertura de vacunación en menores de un año es sólo del 4% de los mil
812 distritos del país, aún existe un pequeño grupo en áreas rurales de los
Andes y de la Amazonía donde no llegan regularmente los beneficios de las
vacunas.
Estos
significativos logros son explicables por la prioridad que la sociedad peruana
ha puesto en mejorar la salud de la niñez y la implementación de estrategias de
fortalecimiento y ampliación de cobertura de los establecimientos de salud,
información y educación, promoviendo el cuidado en el hogar y la referencia oportuna
a los establecimientos de salud de casos complicados, la participación
comunitaria y la coordinación intersectorial e interinstitucional.
Los
programas de salud infantil del Ministerio de Salud, con el apoyo de otros
sectores del Estado, de diversas instituciones civiles, medios de comunicación
y de las propias comunidades organizadas, especialmente de las organizaciones
de mujeres distribuidas a lo largo y ancho del territorio nacional, han sido
decisivos para alcanzar estos logros.
Salud materna
En contraste,
los indicadores de salud materna no han mostrado una evolución favorable. La
tasa de mortalidad mantiene sus niveles y la cobertura institucional del parto
sólo se incrementó en 4%, entre 1992-1996, mientras los servicios maternos se
incrementaron notablemente. Esta falta de progreso se debe a la deficiencia en
la calidad y capacidad resolutiva de los servicios; a la inadecuación cultural
en las áreas rurales, y los costos relativamente altos de los servicios,
especialmente para las mujeres más pobres.
Se estima
que anualmente fallecen mil 800 madres por causas asociadas al embarazo, parto
y puerperio. Asimismo, no menos de 50 mil quedan con alguna secuela por las
inadecuadas condiciones de atención del embarazo y el parto. Las principales
causas de muerte materna continúan siendo las hemorragias, abortos, infecciones
y las toxemias. La mayoría de ellas se explican por diversas condiciones de
riesgo: alto índice de desnutrición materna; alta incidencia de embarazos no
deseados; baja cobertura del control prenatal (67.3%) con un promedio de dos
controles, cobertura institucional del parto de sólo 50%, y 50% de atendidos
por personal profesional.
Durante el
último año el Ministerio de Salud ha priorizado las acciones para reducir las
altas tasas de mortalidad materna. El Programa de Salud Materno-Perinatal ha
sido independizado del de Planificación Familiar y se ha formulado el Plan
Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna. Asimismo, los recursos
financieros asignados al programa se han triplicado en el ultimo año. Otras
condiciones que afectan la salud de la mujer son la creciente incidencia de las
enfermedades de transmisión sexual y SIDA, y por ende el incremento de la
transmisión vertical que afecta al recién nacido.
Las inequidades
Salud infantil: Los promedios nacionales ocultan grandes diferencias
entre las áreas urbanas y rurales, así como entre las poblaciones
metropolitanas y las comunidades étnicas que habitan en los Andes y en la
Amazonía. La tasa de mortalidad infantil en las comunidades amazónicas es tres
veces superior a la media nacional, y la tasa de mortalidad materna es el doble
en las áreas rurales que en las urbanas. La tasa de mortalidad infantil más
baja corresponde al departamento de Lima (26 por mil). En el otro extremo, el
departamento andino de Huancavelica, ubicado en una de las áreas más pobres del
país, registra una tasa de 108 por mil, evidenciando las grandes inequidades
existentes. Las tasas de mortalidad infantil son aun mayores entre las
comunidades indígenas de la Amazonía, alcanzando en algunos grupos étnicos
niveles de 160 por mil. La brecha cultural, económica y social, así como la
inexistencia de sistemas de atención de salud adecuados explican esta
inaceptable situación.
Salud materna: Igualmente la tasa de mortalidad materna presenta
amplias brechas regionales. La tasa registrada para la región José Carlos
Mariátegui alcanza 580 por cien mil nacidos vivos, mientras que en la provincia
del Callao es de 105 por cien mil. Existen también grandes brechas en el acceso
a los servicios maternos. En Lima la cobertura del control prenatal y de la
atención institucional del parto es de 86.3% y 86.8%, respectivamente, mientras
que en departamentos andinos y amazónicos con altos niveles de pobreza como
Huancavelica alcanzan sólo el 30.4% y 7.1%, cada uno.
Principales retos:
. A pesar
de la reducción de las tasas de mortalidad infantil y de la niñez, 25 mil 800
menores de un año y 33 mil menores de cinco mueren cada año, la mayoría por
enfermedades evitables.
. Sólo será
posible reducir la mortalidad materna, y por ende la mortalidad perinatal, si
se superan las barreras económicas, culturales, la baja capacidad resolutiva de
los servicios maternos en las áreas rurales y la deficiente atención y trato en
las urbanas.
. Deben
reducirse drásticamente las brechas existentes entre las área urbanas rurales,
especialmente con relación a las comunidades étnicas minoritarias. Para ello
será necesario desarrollar programas con estrategias adaptadas a las
características culturales, sociales, geográficas y económicas de las
comunidades rurales de los Andes y la Amazonía, que aseguren el acceso de estas
poblaciones a un conjunto básico de intervenciones sanitarias.
. Al plausible
incremento del número de establecimientos de salud (45% en cuatro años), debe
agregarse el fortalecimiento de programas que permitan una mayor participación
de la comunidad en la gestión de dichos establecimientos, lo cual propiciará el
desarrollo de mejores y más amplios programas preventivo-promocionales.
. Continuar con programas de educación y
comunicación, para que las familias reciban información amplia y sostenida
sobre las principales enfermedades, para promover el autocuidado de la salud y
el uso de los servicios existentes.
EL ROL DE LAS ONG
Héctor Hanashiro
¿Hay cabida para los organismos no gubernamentales en
el nuevo escenario político y social de la salud pública?, es el tema que
aborda el director de Salud y Nutrición de Caritas.
Hace
algunos años podíamos encontrar una variedad de situaciones de la labor de los
organismos privados en la promoción de la salud en el Perú: un antropólogo
investigando sobre las variedades de yuca cultivadas y consumidas por los
aguarunas en los valles del Alto Marañón; un equipo multidisciplinario en
reuniones educativas sobre temas de salud con asociaciones de mujeres de
comunidades campesinas en Cusco; coordinaciones de proyectos de salud de ONG en
Huampaní; un equipo de misioneros y profesionales comprometidos atendiendo
casos de desnutrición y tuberculosis en comunidades ribereñas de la selva de
Loreto y ONG en ejecución de diversos proyectos en alimentación, nutrición y
salud en barrios y comunidades rurales en diversos puntos del país.
Eran tiempos
de trabajo comunal, con énfasis en organizaciones de base, en búsqueda de
modelos de promoción de la salud a nivel micro (barrio, microcuenca o
distrito), de estudio del tejido social para la inserción del proyecto a la
vida comunal, de experiencias de concertación con gobiernos locales para
impulsar la descentralización, con una fuerte teoría del desarrollo en el
equipo ejecutor. Tiempos en los que la relación entre las ONG y el Estado era,
en general, de desconfianza mutua, intransigencia, contradicción o
enfrentamiento.
En esta
década, el programa de ajuste y la estabilización económica en el Perú
contribuyó a mejorar la inversión en salud con fondos del tesoro público y por
financiamiento externo (donaciones y préstamos de agencias multilaterales y bilaterales:
BID, Banco Mundial, USAID y otros), con lo que se ha recuperado en parte los
pobres niveles de gasto durante los ‘80. Con ello, se establece la base
económica para desde el Estado, luchar contra la pobreza y emprender la reforma
del sector. Este nuevo escenario político y de financiamiento ha influido mucho
en el quehacer de los organismos no gubernamentales en la salud pública.
Por otro
lado, la crisis económica que empobrece a amplios sectores rurales y
urbano-marginales, las nuevas condiciones y mecanismos de algunas agencias
donantes y organismos de cooperación internacional para el financiamiento a los organismos no
gubernamentales, y la necesidad de dar respuesta de corto plazo a la crisis
social en la que vivían amplios sectores de la población, llevan a las ONG a
redefinir su relación con el Estado. Si bien existe temor a la manipulación
política por el gobierno y hay aún desconfianza del Estado ante las ONG, los
planes de lucha contra la pobreza y el potencial de las ONG para contribuir a los
objetivos de la reforma del sector Salud son motivo de una nueva relación. En
algunos casos, incluso, las ONG son organismos de ejecución de los planes de
gobierno. Las agencias bilaterales (USAID, cooperación alemana, holandesa,
italiana) y multilaterales han catalizado esta nueva relación.
Actualmente
encontramos al antropólogo como consultor de un programa de reactivación
productiva auspiciado por el sector público y un organismo de cooperación; al
equipo multidisciplinario trabajando en un programa de salud reproductiva o en
una amplia mesa de concertación interinstitucional en varias regiones; a los
antiguos coordinadores en reuniones en las oficinas del Ministerio o de las
subregiones de salud, ejecutando proyectos de agencias multilaterales. Muchas
ONG han reorientado su labor, dejando acciones de salud para ejecutar proyectos
de microcrédito o promoción de empleo. Los organismos y agentes de pastoral han
tratado, en general, de mantener la distancia con la política oficial,
prefiriendo ser fieles a los derechos de los pobres y a la doctrina social y el
magisterio de la Iglesia Católica.
Adicionalmente,
se presentan organismos no gubernamentales extranjeros (principalmente
norteamericanos) que se asocian con organismos nacionales, compiten o reemplazan
a las ONG locales que no logran cumplir con los requisitos de licitación para
las consultorías o no tienen acceso a los espacios de negociación de los
proyectos y financiamiento externo.
A pesar de
lo dicho, los organismos no gubernamentales han realizado un amplio aporte en
la salud pública, manteniendo su especificidad y peso social. Estos se pueden
resumir en:
Análisis de políticas: los planteamientos de la reforma de salud han sido
motivo y deben mantenerse como objeto de análisis, reflexión y propuesta. Hay
temas críticos como la atención de amplios sectores de la población en riesgo
de la exclusión y de no ser elegibles para los servicios de salud; la
implementación de las Empresas Prestadoras de Servicios (Ley 26790). Además de
los aportes dados en ciertos momentos por el Colegio Médico, la Federación
Médica, y organismos de la Iglesia Católica, los organismos no gubernamentales
tienen todavía un rol que cumplir en la actual reforma de salud.
Provisión de servicios: los organismos no gubernamentales no sólo promueven
la salud con la autonomía que permiten los organismos donantes. Han sido
convocados y están adecuándose a las nuevas condiciones del sector público para
convertirse en entidades prestadoras de servicios. Ello abarca desde consultorías,
estudios e investigaciones por encargo del Ministerio de Salud hasta la
prestación misma en las comunidades. En esta nueva relación Estado-ONG, éstas
se vienen adecuando al nuevo mercado de financiamiento que proporcionan el
Estado y los organismos de cooperación asociados a la actual política de salud.
La modernización acerca lo público y lo privado. La globalización lleva a la
competencia entre ONG locales, extranjeras y empresas privadas, para la
prestación de servicios de salud.
Programas multisectoriales: la participación de ONG se ha
presentado en programas de lucha contra la pobreza. Se ha aprovechado la
capacidad y experiencia acumulada para asegurar la eficacia y eficiencia que el
Estado no ha tenido. El Estado o el Ministerio de Salud, sin dejar su rol
rector, normativo, añade el de proveedor y regulador de recursos financieros.
La coyuntura ha generado una nueva mezcla de servicios y participación social
en los que el sector público, las ONG y los organismos de cooperación
establecen acuerdos de ejecución en programas de salud pública o de promoción
social con componentes de salud.
Investigación: las ONG mantienen aportes importantes, aunque se
abren nuevos problemas y agendas de investigación a partir de los cambios
sociales y los nuevos escenarios epidemiológicos de la última década.
Formación de recursos humanos: el sector no gubernamental ha
aportado a la formación de recursos humanos en comunidades, organismos de base
(promotores, líderes) y también con los propios recursos humanos que conforman
el cuerpo directivo y técnico-operativo de los organismos no gubernamentales.
Las universidades (nacionales y privadas) y escuelas superiores son la base
principal para la formación de recursos profesionales y técnicos en salud. Sin
embargo, se presentan nuevas perspectivas en campos de especialización y
gerencia, y se requiere responder al mercado de trabajo de los profesionales y
técnicos en salud, superando los desequilibrios de dicho mercado.
Fortalecimiento de redes
sociales: las mesas de trabajo, los consorcios, los acuerdos de base
con participación de organismos no gubernamentales y otros actores sociales
(comunidad, gobierno local, sector público, agencias de cooperación) son
algunos ejemplos a mantener y promover para fomentar espacios de debate de
política, formulación de propuestas y programas, fortalecimiento de las
instituciones civiles y públicas. Todo ello, en base al ejercicio democrático
con objetivos sociales para aportar al mejoramiento de la salud pública,
conscientes que estamos contribuyendo a este proyecto común que es el Perú.
LOS MÉDICOS Y LA SALUD PÚBLICA
Maximiliano Cárdenas
La opinión del decano del Colegio Médico del Perú
En el Perú
se viene desarrollando, desde 1990, un proceso de ajuste estructural que ha
reducido drásticamente el gasto público, ha transferido funciones del Estado al
sector privado y/o ha estimulado la inversión externa en diferentes sectores de
la economía. Como consecuencias positivas tenemos que en 1997 se ha reducido la
inflación a 6.7% y se ha logrado un crecimiento del PBI de 7%. Sin embargo, la
mayoría de economistas coinciden en que las reformas económicas introducidas en
los últimos ocho años no han logrado resolver el desempleo y subempleo, que
sumados llegan al 70%, ni han podido reducir la brecha entre ricos y pobres, la
que se ha incrementado.
Pese a que
en los últimos años se observa una reducción de las tasas de mortalidad
infantil, mortalidad materna, enfermedades prevenibles por vacunación y otros,
como indicadores favorables, nuestro país se caracteriza por tener un perfil
epidemiológico que combina todavía una alta incidencia de enfermedades propias
de países pobres con una creciente incidencia de enfermedades
crónico-degenerativas, como expresión del desarrollo de una situación con
grandes contrastes socioeconómicos.
La
cobertura de atención sigue siendo baja por la falta de equidad en el acceso a
los servicios. Del total de personas que se enferman -aproximadamente 7
millones 200 mil según la encuesta de hogares del INEI-, el 45% no transforma
su necesidad en demanda por falta de recursos económicos. Esto quiere decir que
los enfermos que no tienen posibilidades de atención son tres veces más que los
atendidos por el Minsa, seis veces más que los atendidos por el IPSS y 10 veces
más que la demanda cubierta por el sector privado. Ello demuestra que el
principal problema de salud en el país es la falta de equidad.
Uno de los
errores principales de la actual reforma en salud es suponer que el problema
central es la falta de eficiencia en los servicios de salud, y que al
resolverla se podrá acabar también con la falta de equidad. Es cierto que la
ineficiencia de los servicios es un punto importante, pero ello está
subordinado a la falta de equidad, que lleva a que el 45% de los pacientes no
tenga acceso a ningún tipo de servicio. Sólo en el proceso de resolver la falta
de acceso cobra sentido la búsqueda, al mismo tiempo, de la eficiencia y
calidad en los servicios de salud.
La errónea
orientación del proceso, que entiende la reforma como un instrumento para el
ajuste estructural a partir de la reducción del gasto social del Estado, y no
como un instrumento para combatir la injusticia social que significa la falta
de equidad en el acceso a los servicios de salud, lleva a que el proceso no
interese ni comprometa a la gran mayoría de los peruanos.
La propuesta médica
1. Un
acuerdo básico de equidad en el sector Salud, que reconozca el derecho
ciudadano a la prevención, promoción y atención de salud, y que tenga como
objetivo estratégico garantizar el acceso a los servicios de atención de salud
al 45% de la población que no lo tiene por razones económicas o físicas.
2. Un
acuerdo básico de descentralización política y administrativa del Minsa, que
combine el rol de autoridad a nivel central y los niveles de autoridad regional
o subregional, con participación de los gobiernos locales y la comunidad en la
administración de los servicios periféricos. Todo lo cual es necesario para
garantizar un efectivo proceso de democratización y participación popular en el
sector Salud.
3.
Priorizar programas específicos en beneficio de los sectores menos favorecidos:
a)
Alimentación y nutrición: orientado fundamentalmente a la población preescolar
y a gestantes y madres en período de lactancia.
b) Salud
del escolar y adolescente: integrando y generalizando las acciones
preventivo-promocionales, con la atención médica prevista en el Seguro Escolar
Gratuito.
c) Salud
reproductiva: reorientar el programa en base a información, consejería,
provisión de insumos y opción plenamente voluntaria y consciente de métodos
transitorios o definitivos, rechazando cualquier coerción.
d) Salud
materna: integrando y generalizando las acciones preventivo-promocionales, con
la atención médica con un seguro gratuito financiado por el Minsa.
e) Salud de
la tercera edad. Desarrollar un programa preventivo-promocional y de atención
médica vía un seguro gratuito a toda persona mayor de 60 años.
4. Definir
una política de universalización progresiva de la seguridad social, manteniendo
y fortaleciendo el IPSS como organismo básico del sistema, extendiéndolo
progresivamente y garantizando condiciones de atención con eficiencia y calidad
para todos los asegurados.
5.
Concertación para la reforma del sector salud mediante la conformación de un
Consejo Nacional de Concertación de Salud, con la participación de
representantes de todos los agentes del sector, como espacio de discusión y
búsqueda de consensos básicos para la formulación de políticas de largo plazo
que garanticen una reforma del sector en beneficio de las grandes mayorías.
En defensa de los
médicos del país
Una de las
consecuencias más negativas de la reforma del sector Salud es la postración de
las aspiraciones y reivindicaciones de los médicos y demás trabajadores de la
salud. Con el pretexto de la eficiencia y rentabilidad en los servicios, se ha
estrangulado cada vez más al recurso humano, congelando las remuneraciones e
incrementando la carga de trabajo.
Frente a
ello planteamos:
a)
Equipamiento y modernización de los hospitales y demás servicios de salud, para
garantizar un adecuado ejercicio profesional de los médicos y demás
trabajadores de salud.
b)
Remuneraciones adecuadas que cubran las necesidades básicas y que permitan
una constante renovación científica y técnica.
c)
Participación de los profesionales de salud en el análisis, elaboración de
propuestas y toma de decisiones sobre la política sanitaria.
d) Respeto
a la línea de carrera de los profesionales de la Salud asignando por concurso de
méritos los cargos asistenciales.
e) Revertir el proceso de regulación y precarización
del trabajo médico, desterrarndo los ilegales contratos de servicios no
personales y de service, en el
Minsa como en el IPSS.
LOS
MéDICOS Y LA AGENDA DE LA SALUD PÚBLICA
Isaías Peñaloza R.
La opinión del presidente de la Federación Médica
La
propuesta económica del actual régimen, expresada en las Cartas de Intención
suscritas con el Fondo Monetario Internacional, también toca la salud y la
seguridad social como sectores en los cuales deben producirse reformas. En este
contexto, luego de una ausencia de lineamientos de política, el gobierno dictó
dos leyes: la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social, y la Ley
26842, Ley General de Salud.
Un primer
aspecto a señalar es que ambas leyes carecen de legitimidad, ya que en su
elaboración y aprobación no se ha permitido la participación de los reales
protagonistas de la salud, como son los trabajadores asegurados, las
instituciones médicas y no médicas relacionadas con el campo de la salud y la
seguridad social, particularmente el gremio médico, representado por el Colegio
Médico del Perú y la Federación Médica Peruana. Esta carencia de participación
de la sociedad civil ha significado un rechazo casi unánime a las citadas leyes
de parte de todos los actores de la salud, lo que ha generado un clima de
inestabilidad e incertidumbre en el sector.
La
propuesta política de la mal llamada Ley de Modernización del IPSS puede
resumirse en el debilitamiento de la Seguridad Social Pública mediante la
creación de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) como entidades
intermediarias, que convirtiendo a la salud en una mercancía van a provocar un
encarecimiento sustancial del costo de los servicios. Asimismo, en abierta contradicción
con los principios de universalidad, igualdad, solidaridad y equidad en que se
sustentan en todo el mundo los programas de seguridad social, la Ley de
Modernización de la Seguridad Social divide la calidad de la atención de
acuerdo con el monto de las aportaciones del asegurado, no prevé la atención de
una salud integral y, consecuentemente, alienta la elitización de la prestación
de salud a favor de los trabajadores asegurados de mayores ingresos, en contra
de la inmensa mayoría de asegurados, cuyas remuneraciones se encuentran
profundamente deprimidas tanto en el sector público como en el privado.
De otro
lado, la propuesta política del gobierno en lo que se refiere a la salud
pública, está expresada en la Ley General de Salud, en cuya elaboración y
aprobación se han reiterado la marginación y el rechazo a recoger las
propuestas de sus principales actores y a legitimar la norma a través del
consenso. En este aspecto la irresponsabilidad del gobierno es mayor en la
medida en que el gremio médico, a través de la Federación Médica Peruana,
señaló oportunamente su plena coincidencia con la necesidad de una reforma en
el sector, para lo cual hizo llegar al gobierno un lineamiento de política que
recoge las expectativas de la sociedad en su conjunto.
La Ley
General de Salud obedece básicamente a la necesidad del gobierno de acelerar la
privatización del sistema de salud público, en cumplimiento de los compromisos
que asumió con el Fondo Monetario Internacional. En esta orientación,
sustrayendo al Estado de lo que es su obligación fundamental, busca transferir
el financiamiento del servicio, de la oferta a la demanda, de manera que la
atención sólo pueda ser posible si el individuo y su familia cuentan con la
capacidad adquisitiva para asumir el costo del servicio.
Este
objetivo, el de hacer que sea el paciente o su familia el que asuma el costo de
la atención de su salud, concuerda plenamente con la creación de las Entidades
Prestadoras de Salud (EPS), para lo cual el gobierno plantea que los
establecimientos del Estado puedan convertirse en los Agentes Prestadores de
Salud de las EPS, las que, por ser entidades de lucro, administrarán la salud
como un producto del mercado y no como un derecho. Así, el encarecimiento de la
atención será inevitable.
Nuestra
propuesta
Lograr
mayores niveles de vida para la población es una tarea que compromete al
esfuerzo conjunto de la sociedad, pero que exige que el Estado asuma su rol, a
fin de garantizar que la salud sea un derecho fundamental. Su ejercicio
constituye el sustento del desarrollo humano y, por lo tanto, necesita de una
política de salud que tenga la jerarquía y condición de una política de Estado,
que para tener credibilidad y fuerza de convocatoria debe surgir de un consenso
nacional.
La
universalización de la seguridad social debiera constituir el elemento
fundamental de una política de reforma de la seguridad social. Es decir, antes
que dictar normas que debiliten o eventualmente pongan en riesgo el IPSS, se
requiere extender la prestación de la salud mediante la incorporación a la
seguridad social de los sectores informales, trabajadores independientes,
agricultores, trabajadores del programa de formación laboral juvenil; de manera
que esta inmensa capa poblacional ahora atendida por el Ministerio de Salud, al
pasar al IPSS, liberará al Tesoro Público de recursos, que podrán ser dirigidos
a la atención de la población marginal que no accede siquiera a la salud
pública.
Nada es más
cierto que un país pobre como el Perú tiene la cultura del dispendio de sus escasos
recursos como consecuencia de la duplicación de funciones y la multiplicidad
inorgánica de instituciones que administran la salud. Una auténtica reforma del
sistema de salud requiere, como uno de sus contenidos fundamentales, precisar
de manera sistemática, orgánica y coherente la coordinación que debe existir
entre las diversas instituciones prestadoras de salud. En consecuencia, el real
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud es imprescindible.
Desde el punto de vista del gremio médico, también constituyen elementos fundamentales la descentralización y modernización de la gestión, la adopción de nuevos procedimientos en la asignación de recursos, hasta que el Estado enti