Maternidad segura: prioridad impostergable
Alicia Ely Yamin
Cifras y datos realmente escalofriantes sobre salud
en general y sobre los peligros durante el embarazo para las mujeres de escasos
recursos económicos.
En la primera vuelta de la campaña electoral se
dedicó mucha retórica a la necesidad de aumentar la atención al bienestar de la
población. Alejandro Toledo (Perú Posible) reconoció el papel del acceso a la
atención médica y prometió hacer más por los peruanos en este terreno. El
candidato-presidente Alberto Fujimori (Perú 2000) también afirmó que un tercer
período le permitiría poner mayor énfasis en temas sociales, incluyendo la
salud. Así, la salud y la atención de la salud representarán un reto mayor para
el próximo gobierno –un reto que es materia de los derechos humanos y la
justicia social, al igual que las necesidades de desarrollo–.
El Perú gasta 5,3% del presupuesto nacional en salud,
una cifra que está muy por debajo del ya bajo promedio regional. Además, el
país tiene algunas de las peores estadísticas del hemisferio en esta materia.
De manera particular, la mortalidad materna sobresale
como un indicador que no ha disminuido en la última década. En el Perú,
aproximadamente una mujer muere cada cinco horas debido a causas relacionadas
con el embarazo. Sería absolutamente escandaloso e inaceptable si esa cantidad
de personas muriera por huaicos o por cualquier otra causa. UNICEF calcula que
el Perú tiene una razón de mortalidad materna de 270 decesos por 100 000
nacidos vivos, que representa casi el doble que la del vecino Ecuador. Ahora
bien: las cifras nacionales no cuentan la historia completa, debido a que
esconden las enormes diferencias que existen dentro del Perú. Por ejemplo, los
departamentos de Ayacucho, Puno y Huancavelica tienen tasas de más del doble
del promedio nacional.
Las defensoras peruanas de los derechos de la mujer
han documentado ampliamente el impacto de los abortos ilícitos en los decesos
maternos. Aproximadamente 20% de las miles de mujeres que fallecen cada año
muere debido a causas relacionadas con complicaciones ocurridas durante los
abortos. A pesar de la importancia de la planificación familiar y de la
disponibilidad de métodos anticonceptivos, la experiencia internacional muestra
que la única manera de reducir este número de muertes es brindar acceso a
abortos seguros.
Los decesos maternos restantes se deben en gran
medida a las mismas cuatro causas que toman las vidas de las mujeres durante el
embarazo y parto alrededor del mundo: la hemorragia (especialmente después del
parto), la infección, la eclampsia (una enfermedad de la hipertensión) y el
parto obstruido. Cabe mencionar que la muerte no es un riesgo
"normal" o inevitable del embarazo o el parto. Al contrario: las
complicaciones obstétricas son completamente tratables con intervenciones que
se conocen desde hace cinco décadas. Así que para prevenir estas muertes se
requiere una combinación de cuidados estabilizadores básicos que se pueden
realizar en los centros de salud, junto con cesáreas y transfusiones de sangre
que tanto los hospitales rurales como los urbanos deben estar en capacidad de
realizar.
La mortalidad materna es un buen indicador del estado
del sistema de salud en general. Por ejemplo, el Perú se encuentra entre los
cinco países de la región con el menor número de doctores per cápita, y existe
una deficiente distribución tanto de personal como de suministros esenciales en
todo el país. Según UNICEF, el Perú rural está a la altura del África
sub-sahariana en lo que atañe a brindar las cesáreas que se requieren para
salvar vidas.
En las estadísticas peruanas referidas a la salud se
nota también el impacto tanto de los programas de ajuste estructural como de la
asistencia al desarrollo patrocinados por el Banco Mundial y otros organismos multilaterales. Por ejemplo, el
porcentaje que se gastó en el Perú en asistencia al desarrollo en la salud y
los otros servicios sociales básicos bajó de 22% en 1994 a 5% en 1996. En
particular, la reestructuración del sector salud, que comenzó a mediados de los
años 90, tiene implicaciones significativas para la salud materna.
Por ejemplo, incentivar a las mujeres para que se
hagan sus controles prenatales y den a luz en las postas de salud en vez de los
hospitales puede ahorrar algún dinero, pero no puede ser seriamente efectivo en
términos de costos, porque la verdad irrefutable es que aproximadamente 15% de
gestantes experimentan graves complicaciones durante el embarazo o el parto, y
muchas de ellas requerirán cuidados que sólo se brindan en un hospital o
continuarán falleciendo en grandes cantidades. Tratar una hemorragia
simplemente no es lo mismo que dispensar anticonceptivos. Queda claro que el
viejo sistema necesitaba cambiar, y el acceso a la atención primaria es
esencial para varias condiciones de la salud. Pero resulta ser un discurso
falso y básicamente caduco proponer que la única elección en el cuidado de la
salud es entre "la forma que solían ser las cosas" y "lo que
hacemos hoy".
Así, adoptar una "perspectiva de género"
–que está muy de moda en la retórica de las instituciones financieras
internacionales hoy– significa mínimamente que esas mismas instituciones, al
igual que el Ministerio de Salud, reconocen que desmantelar los hospitales
públicos sólo puede resultar en muertes de mujeres por complicaciones del
embarazo y el parto.
El Banco Interamericano de Desarrollo (BID) enfrentó
recientemente este dilema cuando comenzó a implementar su Programa de Seguro
Materno-Infantil. El BID –y los funcionarios residentes en Lima del Ministerio
de Salud– quedaban aparentemente sorprendidos al saber, por ejemplo, que a
pesar de que el departamento de Ayacucho tiene teóricamente siete hospitales,
la única instalación en todo el departamento que en la práctica podría brindar
cuidados obstétricos integrales era el Hospital de Apoyo en Huamanga. Huelga
decir que para mejorar los sistemas de salud, las políticas y decisiones de
programa (que actualmente son tomadas en Lima) tienen que basarse en la
realidad de lo que ocurre en el resto del país.
Abundan ejemplos de maneras en las cuales las
decisiones de políticas informadas podrían mejorar tanto las instalaciones de
salud individuales como el sistema de salud, lo que, a su vez, podría tener un
efecto dramático en los decesos maternos. Esas decisiones van desde la rotación
de los médicos hasta la necesidad de cobertura de personal las 24 horas. Esto
implica, además, que, para ser significativo, el concepto tan manoseado de la
"descentralización" debe referirse tanto a la descentralización del
diseño del programa cuanto a su implementación.
Las metas del sector salud para el año 2000 incluían
cuatro controles prenatales para al menos 75% y cuidados posparto para al menos
60% de todas las mujeres que alumbraran. Estos objetivos están lejos de
realizarse, y tal vez se necesita establecer retos más modestos y, al mismo
tiempo, más eficaces. Los costos de brindar cuidados obstétricos esenciales
adecuados (que estarían disponibles en caso de alguna complicación y no necesariamente para todas o incluso una
mayoría de mujeres que den a luz en las instalaciones de salud) no son
tan grandes como pueden parecer en un inicio, ya que a lo largo del país
–incluso en los departamentos más pobres– se trata de renovar y administrar las
instalaciones de salud y no de construirlas.
Así, por ejemplo, una y otra vez, en algunas de las
regiones más pobres del país encontramos salas de operaciones perfectamente
utilizables que están bajo llave, médicos que sólo están disponibles para
realizar cirugías esenciales desde las 8 de la mañana hasta la 1 de la tarde, y
ambulancias que han sido convertidas en los carros personales del director.
Por supuesto, la mortalidad materna no es sólo un
indicador del estado del sistema de salud, sino también del poco poder social y
económico de las mujeres –y de ciertas mujeres más que de otras– en la
sociedad. Las mujeres rurales tienen un riesgo desproporcionado de mortalidad
materna en el Perú. Algo de esto se atribuye a la falta de servicios de salud
adecuados; algo se debe a la falta de caminos, redes de comunicación y medios
de transporte (para llevar a las mujeres a los lugares donde se les brindarán
los cuidados que les salvarán la vida) en muchas zonas de la sierra y de la
selva. Sin embargo, otra parte se debe a la abrumadora opresión de la pobreza
rural y al hecho de que con frecuencia las mujeres de esas comunidades no
tienen poder para tomar decisiones sobre asuntos tan fundamentales como buscar
atención para salvar sus propias vidas. Mientras sea un cálculo económico razonable
para la familia (es decir, el marido) preferir quedarse con una res antes que
venderla para pagar el transporte y cuidados médicos de una mujer que enfrenta
complicaciones que amenazan su vida, la mortalidad materna permanecerá como un
enorme problema de salud en el Perú.
Las profundas causas económicas y sociales de la
mortalidad materna, desafortunadamente, no pueden ser sometidas a arreglos
rápidos. Aun así, hay mucho que el gobierno podría hacer en el corto plazo. Por
ejemplo, la educación de la comunidad sobre los signos de alarma de un
embarazo, actualmente en proceso en algunas partes del país, puede ayudar a
todos los miembros de la comunidad (tanto hombres como mujeres, y no sólo a las
parteras) a reconocer cuándo se necesita buscar la ayuda de una instalación de
salud oportunamente. Los comités del Vaso de Leche, clubes de madres u otros
grupos basados en la comunidad deben ser animados y subsidiados para brindar
fondos rotativos para que las mujeres puedan obtener los cuidados que les
salvarán la vida en caso de emergencias.
Las comunidades mismas tienen el derecho y deben tener el poder de
supervisar la suficiencia de sus instalaciones de salud, para demandar que los
servicios obstétricos esenciales sean realizados y que los proveedores mantengan
actitudes de respeto por la paciente individual y por las preferencias
culturales de la comunidad que rodean el parto.
En algunos contextos se suele hablar de la
"resistencia cultural a la atención institucional" como si ésta fuese
la explicación por el bajo porcentaje de los partos institucionales en algunas
zonas rurales. Sin embargo, escuchamos con menos frecuencia conversaciones
francas sobre el tratamiento degradante que reciben muchas campesinas cuando
acuden a las instalaciones de salud para dar a luz. Por ejemplo, muchas veces
se les pide que lleven sus propias sábanas, como si su sangre fuese más sucia
que la de cualquier otra persona. Tampoco se puede poner el énfasis suficiente
sobre que cualquier política de salud del gobierno que estuviera simplemente
dirigida a convencer a las mujeres de que tengan partos institucionales cuando
aquellas instalaciones de salud no son capaces de resolver emergencias
obstétricas o de salvarle la vida a la mujer, sería un ejercicio ya sea del
cinismo o de la negación.
Otras medidas sumamente importantes no requieren una
inversión financiera desmesurada tanto como una reconceptualización de la salud
y de los sistemas de salud en términos de un servicio brindado al público –como
materia de los derechos humanos en vez del asistencialismo gubernamental–. Por
ejemplo, un enfoque de derechos
humanos para una maternidad segura incluiría, entre otras cosas, la institucionalización de programas
participativos de educación comunal que fomenten un verdadero empoderamiento de
las mujeres y las comunidades que éstas integran, medidas que permitirían
asegurar que la atención médica responda a las prioridades y preferencias de
las pacientes, y garantías de los recursos legales para que las mujeres y las
comunidades puedan exigir sus derechos en caso de incumplimiento.
La salud es reconocida como un derecho humano por una
cantidad de tratados internacionales de los cuales el Perú forma parte. De
hecho, el bienestar es tanto el resultado de –como una condición imprescindible
para– el goce de todos los derechos humanos. Por lo tanto, es una desgracia
social cuando algunos sectores de la población están expuestos sistemáticamente
a mayores riesgos de mortalidad y morbilidad. El combate contra la mortalidad
materna ha sido repetidas veces reafirmado como una prioridad en la salud tanto
en el ámbito nacional como en el internacional. El próximo gobierno tiene la
oportunidad de unir fuerzas con las defensoras y los defensores de los derechos
humanos, feministas, grupos dentro de comunidades y coaliciones de
profesionales de la salud para adoptar estrategias que reconozcan el flagelo de
la mortalidad materna como un tema de justicia social.
Alicia
Yamin es investigadora del Law and
Policy Project, Universidad de Columbia, Estados Unidos de América.