Salud por los niños

Apreciamos y agradecemos que Hugo Dias, amigo de la casa, encuentre en ideele el espacio adecuado para plantear sus preocupaciones y esperanzas sobre la niñez en el Perú.

Pensar en la cara del lector acostumbrado y fiel a ideele; pensar en la terrible situación nacional y sus vagas perspectivas; pensar en que hay tanto de qué hablar, nos ha hecho intentar que ese mismo lector encuentre algún interés en darle una mirada a estas páginas. Sí, pues: los conflictos nos golpean, las frustraciones nos resienten, la economía nos puede liquidar, pero detrás de cada hecho que incluso puede escribirse en términos estadísticos, somos cada uno un ser humano único e irrepetible, que sufre y se remueve de una manera, y que puede llegar a ser un monstruo o una esperanza para los más débiles de todos, los niños.

Podría haber sido conveniente escribir con cifras, pensar en tasas, coeficientes y variables, y sorprendernos del lugar que ocupamos en el ranking mundial (muy semejante al de nuestra selección de fútbol), escandalizar fugazmente y plantear soluciones "macro" o "micro". Sin embargo, debería bastar recordar a un niño, en toda su dimensión y vulnerabilidad, hablar de una sola historia.

Nos agrupamos, gracias a la generosa invitación de ideele, en torno a este mutuo interés, el niño, la infancia; y cada uno plantea su perspectiva y su especial preocupación. Queremos una miscelánea de puntos de vista personales (¿será posible?).

El profesor Pedro Ortiz, maestro universitario, formador de médicos, neurólogos y psicólogos y, sobre todo, poseedor de una inquietud intelectual vigorosa y renovadora que lo ha llevado a publicar varios libros y a generar un espacio de reflexión sobre la práctica médica y su relación con la persona humana, nos inicia en sus planteamientos y la infancia.

Luego, el doctor Hugo Dias, médico neurólogo dedicado a la práctica asistencial de niños y entusiasta de la perspectiva de una neurología del desarrollo, ensaya ideas sobre la sociedad moderna y la deprivación infantil.

La señora Lucía Claux de Tola, vital y emprendedora activista de la atención a los discapacitados y fundadora de una organización privada dedicada a la atención integral del niño (ARIE) que ha logrado extenderse y crecer vertiginosamente en sus primeros 10 años de existencia, nos escribe desde la discapacidad y el niño.

Finalmente, el doctor Enrique Jacoby, médico, investigador y generador, desde hace varios años, de experiencias nacionales extremadamente importantes en el campo de la nutrición, nos plantea provocadoras e iconoclastas ideas.

La formación de la personalidad

Pedro Ortiz

Para el sentido común, los problemas del hombre parecieran estar ya resueltos: cada uno de nosotros nace, crece, aprende de sus mayores, especialmente de sus padres y maestros, llega a ser algo, trabaja, tiene principios morales, es consciente de lo que hace, y mientras no perturbe la rutina de los demás, pasará por una persona normal, y nadie podrá insultarlo diciéndole que es un animal.

Por otro lado, para las ciencias naturales el hombre es un animal del orden de los primates, cuyas características esenciales son casi iguales a las de los mamíferos, con la sola diferencia de la mayor complejidad de su conducta. Para ciertas ciencias sociales, el hombre es modificado por su entorno social, y por eso adquiere una personalidad más o menos definida. Cómo y por qué cada hombre se distingue de los demás –principalmente por su inteligencia, su personalidad o sus transtornos patológicos–, ya es una cuestión que se discute: para una mayoría son los genes los principales responsables; para la minoría, el ambiente social en el que se forma.

Pero sólo si preguntamos qué se entiende por moral, conciencia, conducta, sentimientos, personalidad, inteligencia, entorno social, nos daremos cuenta de que una cosa son el sentido común y las ciencias, y otra lo que es realmente el hombre. Uno de los problemas que limita la explicación de la naturaleza humana es que las ciencias naturales no pueden ni podrán explicar qué es la sociedad, la conciencia y la personalidad, que vienen a ser los conceptos centrales de esta explicación, y menos todavía los aspectos morales de cada uno de estos niveles de la realidad humana.

Vistas así las cosas, no debe llamar la atención que para las sociedades ya desarrolladas preguntas de este tipo sólo tienen valor científico y académico. Pero para quienes se debaten por salir del atraso y la pobreza, a lo mejor un conocimiento científico más humanista de nuestras propias condiciones podría ayudarnos en nuestra propia formación, y nos permitiría evitar de este modo la simple imitación. La razón es que al imitar o copiar formas de comportamiento la salida del subdesarrollo tendrá que tomar tantos siglos como tomó el desarrollo de los países más adelantados. En otras palabras, necesitamos una teoría del hombre que por lo menos intente superar todas las que se han propuesto como descripción de las formas de ser de las personas del mundo desarrollado. Además, si se trata de imitar, estaríamos imitando también todas sus taras y debilidades.

Freud describió a los hombres de su época y de ahí dedujo una explicación de todos los hombres. Lo mismo hizo Piaget, y lo mismo han hecho los teóricos de la personalidad de Europa y los Estados Unidos. Sus conclusiones son similares: el hombre es un animal que llega a tener una personalidad, una inteligencia, una conciencia, unos sentimientos, una moral, solamente más avanzadas y más elaboradas que el resto de los primates. Por eso los sistemas educativos y de cuidado de la salud que se basan en estos principios son también formas más avanzadas y más elaboradas del desarrollo natural y del aprendizaje de dichos animales.

Pero qué esperaríamos que suceda si negamos la teoría de Darwin tal como está planteada, y ampliamos el punto de vista del sentido común de que los hombres no son, han dejado de ser o están dejando de ser animales desde hace 30 o 7 mil años, y que por el solo hecho de haberse constituido en una sociedad han logrado tener una conciencia, y al tenerla han alcanzado esta transformación de individuo animal en individuo humano, a tal punto que cada uno de ellos es una personalidad.

En primer lugar, esta salida nos permitiría distinguir la naturaleza humana de la naturaleza animal; explicar por qué dentro de la sociedad cada persona tiene rasgos, capacidades y atributos tan diferenciados; afirmar que cada una de las personas es formada 100% por efecto de sus genes y 100% por efecto de la sociedad. Por supuesto que al aplicar al hombre estos términos ya tendremos la explicación de por qué la sociedad no ha alcanzado todavía el nivel de desarrollo moral que sus individualidades más preclaras previeron, desde que algunos hombres señalaron que, efectivamente, por encima del individuo hay una realidad mucho más compleja que cada ser individual. A esta realidad se la ha llamado tradición, cultura, mercado, o simplemente la sociedad. Y no es casualidad que Platón haya diferenciado entre el mundo de las ideas y el mundo de los fenómenos. Respecto del hombre, diferenciaríamos entre el mundo de la sociedad y el mundo del individuo.

Esta diferenciación requiere, sin duda, de una explicación de los procesos esenciales que determinan que existan los animales, la sociedad y las personas. Hay sólo una teoría que sostiene que estos procesos son de naturaleza informacional, y que es la información la que determina la existencia del sistema vivo y de la sociedad dentro de él. La diferencia está en que la información que organiza los sistemas vivos hasta los animales está únicamente dentro de cada individuo, en sus genes y en su cerebro, si es que lo tienen. Sólo la humanidad ha creado, crea y dispone de información por fuera de cada hombre. Esta es la información social que cada uno de nosotros incorpora durante toda su vida hasta convertirla en su conciencia. Es finalmente nuestra actividad consciente la que nos convierte en personalidad.

Esta es la única manera de explicar la responsabilidad moral que tienen la familia, las instituciones, el Estado y los medios de comunicación en la formación de cada hombre como personalidad, para que disponga de todos los atributos y capacidades que la misma humanidad ha aspirado siempre.

Niños y autismo social

Hugo Dias

En medio de la actual vida cotidiana, el tiempo que podíamos dedicar a la familia o a nosotros mismos se ha ido acortando y reduciéndose hasta un mínimo que a veces es nada; y si ese casi nada debiese ser lo suficientemente importante para ser compartido con los hijos, entonces lo que se puede esperar de atención y comunicación termina siendo un instante, una situación fugaz.

Felizmente, es cierto que en esto uno tiene la oportunidad de elegir y concentrar las energías a esos pocos minutos, pero también es verdad que la frustración de lo insuficiente, de la necesidad del otro trabajo, nos lleva a terminar como seres cansados, frustrados y con una fácil tendencia a caer en la depresión.

Los niños, nuestros niños, resultan entonces librados a una especie de suerte o azar que a veces es determinado por personajes algo menos débiles alrededor de ellos (TV y Dragon Ball o Pokemon o Nintendo), o enfrentados a una carencia que los aísla o separa de su propio entorno. Y así, los niños que podemos ver a nuestro alrededor resultan inclinados a satisfacerse de preferencia individualmente, a ser personas que huyen de lo marginal, de quien es diferente, a ser menos comunicativos, más aislados, compulsivamente restringidos a un modelo de juego, a una manera o modo de ser.

¿Qué tiene que ver esto con nuestra situación, o con nuestra sociedad, o con ideele?

Para empezar, la determinación social que se ha ido instalando entre nosotros y que consiste en la exigencia de trabajar más, por necesidad y por ser una característica esencial del "libre mercado" en nuestros tiempos y en nuestros países ("quien trabaja más y se queda hasta más tarde es el mejor empleado"), sin que la sociedad se interese en poner límites, sin que se piense en la persona humana, sus espacios personales y sus familias.

Recuerdo la historia de una paciente joven a quien la identificación con la empresa en la que trabajaba la había llevado a, literalmente, vestir la camiseta de su empresa para dormir y cuyo jefe de personal le decía que no tenía vida propia, sólo la que sobraba después de las horas de trabajo.

Otras veces las exigencias nos las imponemos nosotros mismos, y sacrificamos conscientemente (o, peor, inconscientemente) esos momentos, porque queremos brillar o lucir o "llegar"; lo de las metas autoimpuestas son relativos modelados socialmente también, una señal característica de estos días; lo peor es que después pagaremos las cuentas y que éstas pueden ser dolorosas, porque nos vendrán desde el lado más profundo del corazón.

Pero, ¿cuáles son las consecuencias?

De hecho, hay muchas respuestas posibles, pero me gustaría plantear un borrador de algunas y de cómo afectan a nuestros niños, que es una forma de afectarnos a nosotros mismos.

Como consecuencia de la ausencia física y mental, que el trabajo promueve en bien de la empresa y de la libertad del mercado, la mayoría no puede elegir y contribuye a que cada vez se dé con mayor frecuencia una suerte de deprivación intrafamiliar, de carencias aparentemente no evidentes.

Entonces podemos decir: ¿qué se pierde?, ¿qué se frustra?... Pues lo más significativo se da en el desarrollo del afecto y de los sentimientos, aquella parte de nuestra personalidad, básica para estructurar lo cognitivo y lo social. Y las consecuencias crean desórdenes.

Hasta hace unos pocos años, los "desórdenes psiquiátricos" del niño eran un tema poco considerable, y, dentro de ellos, el autismo era casi una rareza; desde hace algunos años, y sin tener ningún resultado sistematizado o analizado estadísticamente, con un mínimo de observación crítica se puede llegar a descubrir que aquello que parecía excepcional se vuelve más común o tal vez más evidente. Y no es que se trate de una epidemia o una fantasía de observación: es que todo cambia y ciertas consecuencias comenzamos a sufrirlas en una sociedad y una cultura del deterioro como la nuestra.

Una experta mundial en el tema, la doctora Isabelle Rapin, plantea que el autismo es un problema de la conducta con diferentes grados de severidad y causas de diferentes orígenes, y que no debe ser visto como una enfermedad sino como un desorden; sus características son las dificultades de socialización, del desarrollo del lenguaje y un rango restringido de intereses. Entonces surge la idea de pensar en el niño con "autismo social", en aquel que no puede recibir lo mínimo necesario, que no dispone de afectos, que está incapacitado para crecer con fundamentos afectivos y que no podrá después crecer intelectualmente y asumir una responsabilidad social. Quizá se podría encontrar una pista entre este sistema y los desórdenes mentales de los niños.

Es probable que a algún psiquiatra le resulte superficial o grotesco el concepto manejado de autismo, pero las definiciones cambian sobre todo cuando se relacionan con las circunstancias sociales y no sólo con los textos o manuales. Un niño deprivado, el hijo de una pareja que lo deja en manos de personas no vinculadas afectivamente a él, el niño que crece sin que lo ayuden a definir límites y sin demostraciones de afecto, todos son algo más que una simple definición; son más bien un concepto que debe ser analizado, ya que las consecuencias de nuestro error no hacen sino perpetuar la condición a lo largo del tiempo y a pesar de la experiencia vivida.

Pensemos entonces que, más allá de la justísima lucha por un país en democracia, la lucha contra el autoritarismo y la actitud de bárbara prepotencia, la lucha por los derechos humanos, existe también la necesidad de luchar desde dentro, desde nosotros mismos, de considerar el valor del tiempo y la compañía, y perseguir la idea de que el trabajo está sobre todo y antes que todo, especialmente si se utiliza exclusivamente como herramienta de dependencia y dominación personal. Para no seguir modelando niños sacrificados por el sistema, aislados en su mundo y que han perdido rasgos y razones esenciales del ser humano, pensemos en satisfacer necesidades que sólo tienen un tiempo y un lugar.

Infancia y discapacidad

Lucía Claux de Tola

Me pidieron escribir sobre mi experiencia de más de 20 años de trabajo con personas con discapacidad, especialmente con niños. Antes que nada debo confesar que no soy profesional de la salud; esto me hizo dudar acerca de la autoridad que podía yo tener para escribir sobre el tema. Sin embargo, como el pedido fue el de hablar de mi experiencia desde una perspectiva humana y vivencial, me lanzo sin más a compartirla.

Dice el diccionario que experiencia es el conocimiento que se adquiere gracias a la práctica y a la observación. ¿Qué he conocido, pues, en estos años de trabajo con esta población, especialmente con los niños con discapacidad? ¿Qué he observado? ¿Qué he vivido?

He observado que hay un desconocimiento (con escasas excepciones) muy grande acerca de la discapacidad, de cómo abordarla, de cómo interactuar con las personas discapacitadas.

He comprobado que hay poco interés del Estado y de la comunidad por el tema. No se conoce cuántos niños con discapacidad hay, cuáles son las patologías, qué cobertura de atención se da. No se trabaja en la prevención suficientemente; no se tiene conciencia de cuán expuestos están los niños, sobre todo aquellos de bajo nivel socioeconómico, a desarrollar una discapacidad. Las precarias condiciones de vida, la falta de atención a la madre gestante, la desnutrición, la falta de estimulación, etcétera, etcétera, contribuyen a que haya un porcentaje importante de niños con alto riesgo.

He visto que hay pocas oportunidades de rehabilitación para los niños con una discapacidad en el Perú; que los servicios en salud y en educación son insuficientes y deficientes; que la accesibilidad es casi nula y que la comunidad es indiferente.

He comprobado que muchas veces los niños deben vivir en condiciones deplorables que en nada se condicen con lo enunciado, por ejemplo, en la Convención sobre los Derechos del Niño de la ONU, suscrita por 191 países, entre ellos el Perú, y que dice, en su artículo 23:

"Los Estados Partes reconocen que el niño mental o físicamente impedido deberá disfrutar de una vida plena y decente en condiciones que aseguren su dignidad, le permitan llegar a bastarse a sí mismos y faciliten la participación activa del niño en la comunidad. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño impedido a recibir cuidados especiales...".

La asistencia –continúa la declaración– "... estará destinada a asegurar que el niño impedido tenga un acceso efectivo a la educación, la capacitación, los servicios sanitarios, los servicios de rehabilitación, la preparación para el empleo y las oportunidades de esparcimiento, y reciba tales servicios con el objeto de que el niño logre la integración social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural y espiritual, en la máxima medida posible...".

¿Quién es responsable, me pregunto, de que la suscripción de esta Declaración resulte una actitud lírica? ¿Por qué no se cumplen las leyes? ¿Por qué no se respetan los derechos? Se trata de niños indefensos, dependientes de los adultos; ¿qué será de ellos?, ¿cuál será su destino? Las personas que tienen poder e influencia, ¿por qué no hacen algo para cambiar esta realidad? Me falta todavía conocer, para comprender, por qué nuestros gobiernos no muestran interés por esta porción de peruanos que, necesitando mayor apoyo que el resto, reciben menos. Parecería que no es una cuestión política, tampoco económica. ¿Será quizá una cuestión social? Si así fuera, no sería una cuestión social sino un error social. Me pregunto, ¿qué entendemos algunos hombres por responsabilidad social? ¿Y por justicia social?

¿Cómo es posible que el nivel de dependencia de estos niños no rete más nuestro compromiso, su mundo no nos interpele, su fragilidad y vulnerabilidad no nos asuste? ¿Cómo es que su quietud nos conmueve tan poco, su aceptación no nos enternece, su inocencia no despierta mayor amor? ¿Por qué su confianza y esperanza en nosotros no fortalece más intensamente nuestra voluntad para acompañarlos en su camino?

Pero junto a esto, he observado que hay en el niño, e inclusive en el adulto con discapacidad, una enorme capacidad de amor y comprensión; una enorme capacidad de sobrellevar sus dificultades y perdonar las indiferencias.

He vivido la maravillosa experiencia de trabajar uniendo fuerzas y sentimientos; de contar con el respaldo solidario de miles de personas y de empresas que han entendido que trabajar por el desarrollo del país es trabajar por el bien común, prestando mayor atención al más débil y al que más la necesita.

He sido testigo de la acción de espíritus solidarios, cuyos compromisos fueron ocasión para replantear nuestro propio compromiso y cuyo impulso ha desencadenado grandes cruzadas de solidaridad que han dado frutos maravillosos.

He comprobado que existe Dios, que es amigo y Verdadero Compañero, que no cambia situaciones a costa de violar la libertad humana, sino que fortalece, acompaña, compensa.

En otro orden de cosas, he comprobado que la mejor rehabilitación y el mayor desarrollo del niño se dan cuando se realiza un trabajo de equipo en el que cada persona involucrada aporta desde su posición o especialidad, en una perspectiva integral e integradora. En este sentido, la participación de la familia es indispensable en todo el proceso.

He comprobado que la familia del niño con discapacidad requiere de apoyo, orientación y compañía, desde el primer momento; la aceptación de la familia es crucial para la propia aceptación del niño, y ambas son indispensables pra lograr avances en su proceso de rehabilitación.

He aprendido que es importante estar más atento a lo que el niño pueda hacer y no a lo que no pueda hacer. He visto a familias enteras "bloquearse" y quedar atrapadas en el lamento de lo que su niño no puede hacer y perder de vista sus potencialidades, frustrando las expectativas del propio niño y frenando su desarrollo.

He aprendido que no es necesario hablar tanto del niño cuanto con el niño, para conocer mejor sus necesidades y posibilidades; que aun siendo diferente, tiene la misma necesidad de ser amado, respetado y apreciado y que debe recibir la misma oportunidad que se le da a todos los niños para aprender y desarrollarse, independientemente de su habilidad funcional, aunque considerando sus adaptaciones especiales.

He observado que muchas veces los adultos somos más prejuiciosos y obstaculizadores que los mismos niños, y que la autoestima de éstos es valiosísima para una mejor evolución del proceso de rehabilitación. He visto muchas veces a jóvenes con discapacidad terminar contribuyendo más al sostenimiento de su hogar que otros miembros de su familia.

He aprendido que los miembros de la comunidad podemos contribuir de manera simple aunque importante en aciones que para el niño son de gran impacto: una mirada, una sonrisa, la acogida amorosa.

He observado que no se deben hacer pronósticos. Un diagnóstico es necesario y útil; pero desde el punto de vista de la preocupación por el desarrollo funcional no se pueden hacer proyecciones, porque generalmente son especulaciones. En este sentido, he visto caer más en el fracaso de un pronóstico negativo que de uno positivo. Parecería que no se cuenta con el poder del espíritu humano, con el poder de la voluntad y del amor; he visto obtener con ellos resultados impredecibles para la ciencia.

He observado que estos niños, a modo de balance compensatorio, desarrollan muchas habilidades como la música y el teatro, y muchas veces destacan en el deporte. Lo importante es que sean felices. Finalmente, la felicidad no está en proporción directa a cuántas cosas se ganan o se deben hacer; tampoco está en relación con la apariencia o constitución física. ¿Quién ha dicho que para ser feliz se requiere necesariamente y sólo de lo físico o lo material? Si hacemos un esfuerzo por recordar los momentos felices de nuestra vida, seguramente un porcentaje no pequeño habrá tenido como causa situaciones que no tienen nada que ver con lo material.

Por último, he observado que hay un desconocimiento generalizado, que bien podría ser desinterés (con escasas excepciones), acerca de la realidad del ser humano. Se pone toda la atención en la recuperación del niño desde una perspectiva físico-material. ¿En qué situación quedan aquellos niños con problemas severos y de pocas posibilidades de recuperación? Si sólo se plantean objetivos desde un enfoque físico-funcional, ¿qué se puede esperar para estos niños? Y ellos mismos, ¿qué pueden esperar de bueno del mundo y de sus semejantes?

A modo de disculpa, se dice que "ellos no se dan cuenta; luego, qué importa". ¡Craso error! Con más frecuencia de lo que se cree, muchos de estos niños tienen un nivel de conciencia e incluso un nivel intelectual desconocido para los que los rodean, simplemente por su incapacidad para comunicarse. Por otro lado, esta actitud no hace sino evidenciar el absoluto desconocimiento de la realidad del hombre, la que abarca no sólo un nivel físico sino también uno psicosocial y uno espiritual. Pueden haberse dañado sus funciones físicas, pero eso no implica necesariamente que también los otros niveles estén comprometidos.

Pienso que la raíz de la discriminación de la persona con discapacidad está en la forma actual de ver el mundo. Vivimos en una sociedad dominada por el materialismo, en la que el hacer y el tener priman sobre el ser; importa no lo que somos, sino cuánto rendimos, cuánto producimos o cuánto tenemos. Vivimos en una sociedad que se mueve con criterios de eficiencia, productividad, rendimiento, en la que, como es natural, la persona con discapacidad es mirada con cierto desprecio por cuanto no está a la altura de las expectativas productivas que se tiene del resto de personas.

Aunque no sea por una correcta concepción del hombre y su mundo, sino por simple razón de justicia, los miembros de la sociedad tenemos la responsabilidad y el deber de evitar vivir al margen de otros seres humanos que reclaman para sí los mismos derechos que nosotros.

No es una dosis mayor de bondad o filantropía con respecto a los demás lo que debe llevarnos a luchar por vencer la discriminación o prejuicios en torno a las personas con discapacidad; es una cuestión de responsabilidad; una obligación; en última instancia, un DEBER que tenemos todos por el simple hecho de vivir en comunidad, por simple razón de justicia.

Ciertamente, es un camino solitario el que tienen todavía que recorrer muchas veces los niños con discapacidad y sus familias. Nuestro consuelo es comprobar que esta situación los lleva a elevarse a realidades que pocas veces el espíritu humano alcanza. No me cabe duda de que allí ellos encuentran un nivel de felicidad que tampoco es frecuente que el ser humano alcance.

Viejos problemas y nuevas epidemias

El reto de la transición de Salud en el Perú

Enrique Jacoby

No hemos terminado de saldar cuentas con la mortalidad infantil causada por diarrea y neumonía, cuando enfermedades crónicas que hace 20 años hubiéramos calificado de "cosas del futuro" y hasta "símbolo de status" ya están hoy masivamente entre nosotros, sin respetar nivel social ni color de piel. En este artículo examinamos esta situación y los retos que plantea a nuestra salud pública.

La rápida urbanización y el crecimiento económico del Perú de los últimos 30 años han traído consigo enormes cambios demográficos y de salud. Entre los primeros, una rápida caída de la fertilidad y la mortalidad, especialmente de los niños. La conocida pirámide poblacional de ancha base está pasando a acortarse en la base (menos niños) y a ensancharse en la punta (más adultos y viejos). Por ejemplo, la tasa de fecundidad de mujeres entre 15 y 49 años ha pasado de 6 hijos en 1970 a 2,8 o menos en el 2000. Pero subsisten diferencias importantes: un promedio de dos hijos entre mujeres con educación superior y de siete entre las analfabetas. Al mismo tiempo, entre 1980 y 1996 la sobrevivencia de los niños se ha incrementado en una magnitud de 53% y 37% para zonas urbanas y rurales respectivamente (ENDES 1996). No menos dramático es el hecho de que el promedio de vida al nacer de estos nuevos compatriotas ha pasado de 56 a 69 años entre 1970 y el 2000.

Hoy, 70% de peruanos reside en áreas urbanas, y esto ha introducido enormes cambios en su perfil de salud. Cambios para bien y para mal. Por ejemplo, vivimos más aunque no necesariamente mejor. Muchos más alcanzan a comer para mitigar la urgencia del hambre, pero esa alimentación con exceso de carbohidratos y grasa también promueve obesidad y numerosas enfermedades crónicas. La ciudad también nos libra del cotidiano y extenuante esfuerzo físico de la vida en el campo. Y nos ofrece la televisión, hoy convertida en el medio informativo y de entretenimiento más consumido. Ventajas, las anteriores, que empequeñecen frente al sedentarismo que acarrean y sus secuelas de enfermedad.

Como reza el dicho, "La carne sale con hueso". La longevidad ganada se encuentra plagada de enfermedades crónicas de larga evolución e incapacitantes, que menoscaban la calidad de vida y la función social y productiva de las personas.

Información proveniente del Banco Mundial nos ayuda a ver en perspectiva la magnitud de los cambios poblacionales a los que hoy asistimos. En América Latina la población de menores de 4 años experimentará, entre 1985 y el 2020, un crecimiento de 4% (en África será del 70%), mientras el crecimiento de la población de jóvenes adultos y personas en la tercera edad será del 80 y 120% respectivamente. De manera paralela, la mortalidad de los menores de 5 años experimentará un descenso de 70%, pero las muertes entre los adultos ascenderán en 100%. En el Perú, el INEI ha estimado cambios muy similares a los descritos para toda la región.

De acuerdo con estimaciones del mismo Banco Mundial, los varones en países en desarrollo que llegan a los 15 años tienen una posibilidad de entre 25 y 50% de morir antes de cumplir los 60 años, mientras en los países industrializados esa probabilidad es de aproximadamente 12% (Feachem 1997). No es difícil imaginar que la demanda que esta realidad impone sobre los servicios de salud es formidable. Pero además constituye un problema económico previsible para sus familias y la sociedad: en América Latina cada adulto tiene, en promedio, 0,78 dependientes, y al enfermar o morir traslada automáticamente esa responsabilidad a una persona cercana.

La desnutrición aguda, reflejada en emaciación y pérdida de peso, tiene muy baja prevalencia en el país: llega a ser inferior al 2%, tanto para adultos como entre los niños, además de estar confinada a zonas rurales de sierra y selva bastante precisas. En las ciudades, la desnutrición aguda es casi inexistente. Más bien aquí, debido a una relativa mayor suficiencia y variedad en la dieta, así como al predominio de grasas saturadas, azúcares y productos refinados en nuestras comidas, el sobrepeso y la obesidad se están abriendo paso. El fenómeno es bastante generalizado y típico en muchos países de América Latina, y mucho más notable entre los sectores de menores ingresos (OPS 1996).

En el Perú, la encuesta de demografía y salud, ENDES 1992, muestra que el sobrepeso y la obesidad¹ alcanzaba a 30% de las mujeres adultas. Cuatro años después, una encuesta similar identificó un incremento de 14 puntos porcentuales respecto a 1992. En una encuesta reciente realizada en cinco ciudades del Perú nos hemos topado con que entre adultos, hombres y mujeres, el sobrepeso y la obesidad alcanzan entre 30 y 50% de los sectores más pobres (OGE, información no pubicada), y esto es probablemente un fenómeno generalizado en el país.

También entre los niños el panorama nutricional está cambiando. El retraso de crecimiento de nuestros niños, un problema nutricional que ha sido y es aún motivo de atención de salud de primer orden, ha experimentado cambios importantes. En 1985, 40% de los menores de 5 años en el Perú eran clasificados como desnutridos crónicos por no alcanzar la talla que se espera para su edad², mientras en 1996 su prevalencia descendió a 26%. Para los mismos años, la prevalencia de obesidad^3, pasó de 3,7% a 6,4%. En comparación, Chile tenía, en 1995, 2,4% de niños con retraso de crecimiento y 7,2% de niños obesos (OMS 1998). Esto parece indicar que nuestro vecino ha dejado atrás uno de los dos problemas –desnutrición crónica–, mientras nosotros aún cargamos con ambos.

El desarrollo de obesidad temprana no parece ser cosa del azar. En el distrito de Comas comparamos a los hijos (menores de 12 años) de padres obesos con niños sin padres obesos y encontramos que los primeros tienen seis veces más riesgo de obesidad (Odds Ratio: 6,6; 95%CL = 2,6-16,4). Cuando sólo la madre es obesa, ese riesgo es de 1,5, aunque el resultado no es estadísticamente significativo. En la encuesta ENDES 1992, sin embargo, identificamos que la prevalencia de obesidad es significativamente mayor entre los menores de 5 años con madres obesas (10%) que entre hijos de mujeres con peso normal (4,1%) (Jacoby y Sánchez-Griñán, datos sin publicar). Esta información sugiere que ciertos hábitos de vida familiares, sin descartar factores hereditarios, podrían estar actuando desde muy temprano, y en consecuencia los riesgos del sobrepeso y enfermedades asociadas pueden ser identificados en los estadios iniciales de la vida (Epstein 1996).

Acompañando estos hechos está el poderoso efecto del sedentarismo. En Estados Unidos, William Dietz, director del Departamento de Nutrición Infantil del Center for Disease Control de Atlanta, ha demostrado que el tiempo que pasan los niños frente al televisor incrementa su riesgo de desarrollar obesidad. De manera similar, en nuestra encuesta en Comas hemos encontrado que el número de horas de TV al día está directa y significativamente asociado a la obesidad de las mujeres (OGE, datos no publicados).

Conclusiones

El Perú cursa un rápido proceso de transición de salud, precedido de importantes cambios demográficos como la caída de la mortalidad infantil, la menor fertilidad y la mayor expectativa de vida de la población adulta. Pero los años de vida ganados se ven amenazados por muerte prematura y mala salud, causadas crecientemente por enfermedades no transmisibles (ENT) que han dejado de ser exclusividad de la población de altos ingresos para alcanzar a los estratos de menores ingresos. El sobrepeso y obesidad, factores de riesgo para el desarrollo de al menos seis importantes ENT, alcanzan una prevalencia entre 40 y 60% en diversas poblaciones pobres urbanas. A estos nuevos problemas de salud se suman otros, como la elevada mortalidad en las pistas del país, la drogadicción y malas condiciones ambientales en ciudades como Lima y Arequipa. Se estima que los costos en vidas humanas, incapacidad física y productividad originados por todos estos problemas emergentes exceden hoy los atribuidos a la mortalidad infantil y materna.

Sin duda, tareas inconclusas como una maternidad segura, la sobrevivencia y desarrollo infantiles y el control de infecciones como el sida, la tuberculosis y la malaria seguirán recibiendo atención aún en el siguiente siglo, pero los nuevos problemas transicionales reclaman espacio en la agenda de la salud pública del Perú.

Muchos de los nuevos problemas de salud no son primariamente un asunto del "consultorio", y dado que sus raíces son sociales, económicas, educacionales y conductuales, imponen la necesidad de actuar en terrenos diferentes de los convencionales. En el pasado reciente, la política de salud, concentrada casi en exclusividad en algunos recursos tecnológicos sencillos (v.g., las sales de rehidratación oral, lactancia materna y vacunas, entre otros), pudo contribuir a marcar la diferencia en términos de la mortalidad infantil, pero esto ya no es suficiente hoy.

Una visión moderna de la salud pública precisa que ésta se arme de todos los recursos para librar batallas en campos tan diversos como la información, la educación en salud, el uso de la legislación, el desarrollo de programas nutricionales efectivos, un uso inteligente del subsidio, el aliento a la competencia y la concertación intersectorial. Por la complejidad de los problemas de la salud y sus consecuencias para el desarrollo nacional, ella ha devenido en un asunto de interés del Estado y reclama políticas públicas coherentes y no sólo sectoriales.

Este texto será publicado en el libro de R. Cortez, editor: Salud, equidad y pobreza en el Perú: Teoría y nuevas evidencias. Lima: Editorial de la Universidad del Pacífico, 2000.

1 Para definir el sobrepeso y la obesidad, la OMS propone la utilización del índice de masa corporal (IMC) que se obtiene dividiendo el peso (en kilos) entre la talla (en metros) elevada al cuadrado. Una persona de 1,70 m de estatura y 80 kilos de peso tendrá un IMC de 27,7. Valores entre 18,5 y 24 son considerados normales; entre 25 y 29 se trata de sobrepeso, y valores encima de 30 hacen que la persona sea calificada como obesa.

2 El retraso de crecimiento se define por aquellos niños cuya estatura se sitúa debajo de –2 desviaciones estándar comparados con la población de referencia de la OMS.

3 Obesidad en niños definida como aquellos situados por arriba de +2 DE para el indicador peso para la talla, en comparación con la población de referencia de la OMS.