Psicoterapia y derechos humanos
¿Cómo se han relacionado psicoterapia y derechos humanos en el Perú? ¿Qué ha aportado y qué puede aportar la psicoterapia en la recuperación de las víctimas de la violencia y la reconstrucción de la memoria? En las páginas que siguen, Carmen Wurst y Mirtha Osso reflexionan sobre la experiencia del grupo de psicoterapeutas de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos con víctimas de la violencia. Por su parte, Carlos Jibaja nos presenta un caso concreto de recuperación de una víctima de la violencia política.
Curando las heridas de la violencia política
Carmen Wurst / Mirtha Osso
Hacia 1992 la violencia política, que inicialmente se había vivido con más fuerza en las zonas andinas y en la selva, se trasladó a Lima. Atentados, apagones y coches bombas se hicieron cosa de todos los días y el temor y el miedo se apoderaron de la ciudad.
Uno de los efectos de la violencia era la paralización y la confusión en la sociedad (Lemlij 1994)1. Los peruanos nos vimos afectados por este clima de violencia que escapaba de toda posibilidad predictiva. M. Benyackar (1999)2 señala: "La violencia, a diferencia de la agresión, es indetectable. Si bien ambas provocan dolor y daño, la violencia se oculta tras los cánones de la normalidad, imposibilitando al otro ejercer defensa alguna. La persona queda atrapada por la situación. Ante la violencia el ser humano queda a merced de la angustia automática". La agresión permite desarrollar un sistema de alerta; con la violencia nos vemos expuestos y sin protección alguna.
Las situaciones de violencia generan eventos traumáticos entendidos como ajenos al marco normal de la experiencia cotidiana, y que sobrepasan los niveles de angustia y tensión tolerados habitualmente3. Por su naturaleza violenta e irruptiva, resulta incomprensible e inadmisible para el psiquismo, y si ésta proviene de otro ser humano, de una manera planeada y deliberada, los estragos suelen ser mucho más severos, tal como se dio y se sigue dando en el Perú.
La confusión resultante de la irrupción de la violencia que vivimos los peruanos, tanto tiempo alejada de Lima, se visualizó con el atentado de la calle Tarata –una zona residencial de Lima– en el que murieron civiles inocentes. Ese hecho nos puso frente al horror: los coches bombas estaban a la vuelta de la esquina. Pero las matanzas y las violaciones de los derechos humanos también estaban muy cerca y tenían nombres familiares, como Barrios Altos. Estos dos eventos emblemáticos daban cuenta de cómo se estaba viviendo en el Perú la violencia de Sendero y las fuerzas del orden.
La polarización vivida en esos momentos expresaba cómo el fenómeno de la violencia escindía a dos componentes de la misma sociedad. La población civil, indefensa entre dos fuegos, era testigo y víctima de una cruenta guerra incomprensible e incongruente.
En este contexto (año 1994), la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos convocó a un grupo de terapeutas para atender a las víctimas de la violencia política. El pedido fue expresado de la siguiente manera: "Hay personas que están sufriendo y desbordan nuestra capacidad de contenerlas". Esto nos remite a la primera tarea encomendada al grupo: hacerse cargo del dolor psíquico como consecuencia de la guerra; acercarnos desde lo individual a lo que estaba sucediendo en lo macro (la sociedad escenificada en la historia personal de cada paciente). Refiriéndose al caso chileno, Lira (1995)4 dice: "Es una ilusión que en un sistema social... la existencia de las violaciones de los derechos humanos no haya afectado profundamente las relaciones sociales del conjunto. Esto implica no sólo a las víctimas directas, sino a toda la sociedad".
En este sentido, el trabajo del equipo se instaló en un escenario marcado por la forma como se vivía la guerra en el Perú. El encuentro-desencuentro que caracteriza el problema social del país era escenificado esta vez por las víctimas, que en nuestro país eran los más pobres y deprivados, que vivían entre dos fuegos, y los terapeutas, representantes de la sociedad peruana "occidental".
La psicoterapia en este contexto construyó un escenario que permitió la comunicación entre dos fracciones escindidas de la sociedad. Los afectados por la violencia empezaron a tener rostro, nombres, familias, historias; hombres, mujeres, jóvenes, niños, ancianos de la ciudad, del campo; profesionales, quechuahablantes, todos en su mayoría con serios problemas económicos agravados por la situación de violencia o desplazamiento. Los terapeutas, de otro lado, no pudieron permanecer más como espectadores trabajando sólo en la consulta privada, sino que asumieron una posición más activa de compromiso con la sociedad en el marco de los derechos humanos.
El grupo de terapeutas empezó su tarea tomando como herramientas el compromiso social, los valores, la identificación, una disposición personal, la teoría y la técnica psicoanalítica.
El dinamismo: de las diferencias a la consolidación
El horror de las historias desgarradoras generaba en los afectados y en los terapeutas intensos sentimientos de impotencia. El miedo, la indignación, el sufrimiento y el desconcierto se jugaban en el vínculo y al interior del equipo, puesto que los terapeutas atendían a afectados víctimas tanto de los grupos terroristas como de las fuerzas del orden.
En sus primeras etapas el equipo se vio muchas veces invadido por el miedo y la desesperanza. Podía tornarse negador, omnipotente. En algunos casos los miembros del equipo se percibían jugando el papel del héroe, síndrome que describe M. Ruderman (1992)5, por sentirse no superiores sino diferentes por el hecho de trabajar en derechos humanos. La negación del miedo se expresaba en somatizaciones de miembros del equipo, diferencias, conflictos y discrepancias ideológicas. En un nivel más profundo, entendible desde lo ominoso, aquello que en un momento fue familiar pero que retorna como amenazante (Freud 1919).
Las discusiones sobre tópicos como la técnica permitieron llegar a conceptualizaciones. En un momento el planteamiento era si debíamos remitirnos a la realidad externa para entender la problemática psíquica de los pacientes o, como en la consulta privada, concentrarnos sólo en el mundo interno. Un proceso de análisis y reflexión nos permitió afirmar en ese momento que el trabajo psicoterapéutico en el marco de los derechos humanos tenía necesariamente que pasar por una comprensión de la realidad como agente agresor y, de otro lado, por asumir que el terapeuta no podía quedar exento de tomar una postura ética frente a las violaciones. Con ello no se ponía en juego la neutralidad terapéutica.
La intensidad del material que se manejaba producía un impacto significativo en los terapeutas, que era necesario verbalizar y elaborar en un espacio propicio de contención y supervisión con el fin de poder llegar a propuestas creativas. De otro lado, en relación con la posición política, entendimos que estábamos insertos y éramos actores activos y, por lo tanto, nos veíamos llevados a optar por una postura de rechazo a todo aquello que implique violación de los derechos humanos, viniera de donde viniera.
Luego de estos años de compromiso hemos formulado que nuestra misión es "curar las heridas psíquicas por efecto de la violencia política y social", así como repararnos a nosotros mismos individual y grupalmente en el ejercicio de esta tarea.
Reflexiones finales
En el encuentro entre paciente y terapeuta hay una búsqueda de la verdad, una legitimación de la historia, una puesta en marcha de un proceso de reparación desde lo individual a lo social. Es el primer paso para la construcción de una memoria histórica. Los profesionales de la salud mental tenemos un compromiso y doble tarea: dar cuenta de lo que realmente existió, no permitir más cortinas de humo y recuperar a las personas que ocuparon el lugar más terrible en esta guerra para facilitar un proceso que permita recordar, reelaborar, para que lo que sucedió no vuelva a ser negado, un cambio que permita que esta historia no se repita.
Mucho se dice que en los años 80 y 90 la población estuvo entre dos fuegos. Hasta hace poco hemos estado también entre dos fuegos: la corrupción, la pérdida de valores, el autoritarismo, frente a la búsqueda de democracia y transparencia. Vemos cómo la historia regresa y se vuelve repetitiva. Existe lo que en psicoanálisis se conoce como "compulsión a la repetición", pues sabemos que todo aquello negado, disociado y no elaborado vuelve de una manera compulsiva. Esto nos hace pensar que esta nueva violencia es consecuencia de no haber atendido los efectos de esta etapa.
Por esta razón, insistimos en que no es posible una reparación y una reestructuración del tejido social –ni mucho menos una reconciliación– si no hay una elaboración del trauma. Así como en la terapia individual, la sociedad en su conjunto también necesita recordar para olvidar, para curar las heridas.
Carmen Wurst y Mirtha Osso son psicoterapeutas integrantes del Grupo de Psicoterapeutas de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos.
1 Lemlij, M. "Ser psicoanalista en un país violento", en Reflexiones sobre la violencia. Lima: Ed. Biblioteca Peruana de Psicoanálisis, 1994.
2 Benyakar, M. "Agresión y violencia golpean las puertas del nuevo milenio. Impronta en el psiquismo y sus consecuencias". Ponencia presentada En el Umbral del Milenio, encuentro internacional. Lima, 1998.
3 Dughy, P y E. Macher. Salud mental, infancia y familia. Lima: Unicef/IEP, 1995.
4 Lira, E., en "Violencia en la familia, violencia en la sociedad: Impacto en los terapeutas", en Reparación, derechos humanos y salud mental. Santiago: Ilas Ediciones, Chile América CESOC.
5 Ruderman, M. "El horror internalizado en los psicoterapeutas", en Revista de Psicología de El Salvador. San Salvador: UCA, 1992.
Un caso entre muchos
Escuchando a Manuela
José Carlos Jibaja
Manuela es una mujer de mediana edad, mestiza, de cabellos y ojos muy negros y con dificultad para sostener la mirada. Prefiere mirar al suelo mientras en los primeros minutos de conversación no me va contando lo que su tono de voz, su vacilante español, sus huidizos y tristes ojos, sus silencios y sus pausas adoloridas, me van haciendo saber. Manuela no usaba en esos momentos las palabras para hacerme sentir "un poco" lo que ella estaba sintiendo; utilizaba un lenguaje diferente, el de las emociones y angustias de una persona herida profundamente por la violencia, ese lenguaje que como terapeutas hemos aprendido a leer y que como seres humanos nos sobrecoge hasta las fibras más íntimas porque toca la violencia compartida por todos nosotros en estos años de guerra entre peruanos...
Detengamos por unos instantes estos primeros momentos en que conocí a Manuela y abramos otro registro que, a la manera de figura y fondo intercambiables, es el otro plano que hace comprensible y terapéutico el encuentro entre ella y yo.
El trabajo clínico con personas afectadas por la violencia política, en el marco institucional de la CNDH, crea condiciones especiales para la creativa implementación de diversas modalidades de la psicoterapia psicoanalítica. Así, el clásico diván y las cinco sesiones semanales de psicoanálisis dan paso a formas de psicoterapia en las que la mirada y la relación cara a cara, la presencia activa, empática y continente del terapeuta, así como sus intervenciones verbales, convierten el proceso de terapia en un acompañamiento más realista y definido. El terapeuta desempeña la función de apoyo a los ensayos y errores del paciente en sus intentos de comprensión y resolución del conflicto que lo aqueja.
En la psicoterapia psicoanalítica de apoyo se privilegia la transferencia positiva y la alianza de trabajo, pues uno de los pilares del proceso es el establecimiento de una relación contenedora de las ansiedades y conflictos que promueva la flexibilización de los aspectos defensivos sintomáticos, al repotenciar los recursos adaptativos del paciente.
Manuela ha sido derivada a través de uno de los organismos ligados a la CNDH. En su motivo de consulta la paciente manifiesta un estado de ánimo abatido, llanto continuo, ansiedad, sensación de vulnerabilidad, dificultad para tomar decisiones, recuerdos persistentes de la muerte del esposo, dolores de cabeza y tensión en el cuello y extremidades superiores. También expresa insomnio, ocasionales alucinaciones auditivas (la voz del esposo o de la madre llamándola), ideas pasivas de suicidio que desecha rápidamente por sentirse responsable de sus menores hijos.
El cuadro depresivo actual se desencadena a partir del fallecimiento repentino de su esposo, al parecer debido a una dolencia cardiaca no tratada. El recuerdo de llevarlo al hospital, de observar su agonía en esas circunstancias, el hecho de tener que ver el cuerpo de su marido luego de la autopsia de ley, escuchar los comentarios increpantes de sus cuñados, entre otros, la asaltaban de manera persistente. La paciente había mostrado síntomas similares años atrás, cuando su madre y su hermana fueron asesinadas por Sendero en su tierra natal. Ella vive en un asentamiento humano en el que la gran mayoría de sus pobladores son desplazados por el terrorismo.
En cuanto al diagnóstico psicoanalítico e indicaciones del tratamiento recomendado, se tuvo en cuenta que las funciones yoicas básicas presentaban leves alteraciones en el juicio de la realidad; había una baja tolerancia del yo a la ansiedad y frustración, los mecanismos de defensa utilizados eran primarios, mostraba una limitada introspección (insight), así como una severa y punitiva regulación de la autoestima, principalmente. Todo esto nos hizo pensar que una psicoterapia psicoanalítica de apoyo era la modalidad recomendable para Manuela en esos momentos. También se le recomendó tratamiento farmacológico, pero no fue consistente ni con las medicaciones recetadas ni con las consultas acordadas.
En el caso de Manuela, el tiempo de tratamiento se estableció en un equivalente a 60 sesiones (año y medio aproximadamente).
Escuchemos nuevamente a Manuela
El registro clínico y profesional de alguna forma queda en el fondo de mí, y una vez cerrada la puerta del consultorio y empezado el diálogo las figuras teóricas dejan su lugar a dos personas que buscan encontrarse, cada una en roles diferentes: ella desde su deseo de sentirse liberada de su dolor y yo desde mi empeño por acompañarla brindándole a la vez las herramientas necesarias para su recuperación.
El siguiente diálogo es parte del resumen escrito de una sesión de Manuela a mitad de su proceso terapéutico. Se intercalan comentarios acerca de la relación conmigo.
M.: Con unos vecinos estuvimos hablando del préstamo que da el Banco de Materiales para hacer el techo de mi casa. Me entusiasmé porque yo quiero techar y esta sería una forma rápida; pero después hice mis cuentas de cuánto me saldría mensualmente pagar por el préstamo y no sale. No alcanza. La única forma de hacerlo es poco a poco, comprando más ladrillos, fierros. Quiero reforzar una de las vigas con un albañil para que esté más seguro el techo que tengo. Son 80 metros de techo y son como 6000 soles. No me gusta tener deudas: ¿y si después no puedo pagarlo...? Con Fujimori ahora no se sabe qué pasará... el presidente es una persona que ahora está haciendo daño, no da trabajo, es un japonés que quiere quedarse allí; en R... no ha hecho el agua y desagüe. Con Toledo está habiendo violencia, puede haber muertos, no sé qué irá a pasar. ¿Lo irán a sacar al chino?
Manuela dice: "Quiero reforzar una de las vigas con un albañil para que esté más seguro el techo que tengo". Se registra una alusión al vínculo (transferencial) y a la alianza terapéutica en su deseo de sentirse más segura al interior de su casa, es decir, en su mundo interno, mediante un proceso que se da poco a poco y no de forma rápida a través de un préstamo impagable ("... del préstamo que da el Banco de Materiales para hacer el techo de mi casa... y sería una forma rápida").
Percibe a la figura "Fujimori" como un objeto dañino. Es la primera vez que Manuela se expresa de la figura "Fujimori" con un matiz agresivo. En varias sesiones la paciente se había referido a éste con una imagen idealizada. A continuación menciona la figura "Toledo" como un objeto ligado a la posibilidad de cambio, entendiendo que el cambio para Manuela es sentido con angustia y de consecuencias catastróficas. Así, "Toledo" también es percibido con un matiz agresivo y amenazante. La imagen del terapeuta podría ser sentida con rápidas fluctuaciones: ¿Será que el terapeuta es sentido con agresión porque no la ayuda a saciar su sed –léase demandas– con cosas concretas y nutrientes o a ventilar sus impulsos ("no ha hecho el agua ni el desagüe")? Y en su función de agente de cambio interno, ¿el terapeuta no será sentido como un objeto violento y negligente que la empuja a tomar conductas más autónomas que le generan frustración por no sentirse preparada para ello?
T.: Tu opinión de Fujimori ha cambiado.
M.: Es que no sabía que tantas cosas malas está haciendo. Antes no hablábamos de eso, pero ahora con los vecinos nos estamos enterando de los robos, de tantas empresas que ha vendido a los señores del extranjero. La luz, el agua, ahora son de los extranjeros. Con Toledo, una no sabe qué cosa irá a pasar.
T.: Creo que lo que más temor te da es que, sea Fujimori o Toledo, ellos puedan traer violencia, y por las cosas que has vivido te da temor que por esa violencia te pase algo a ti y a tus hijos.
M.: Ya no quiero que haya más violencia, hemos pasado por mucho...
T.: Creo que estás viendo algunas cosas con mayor claridad. Haces tus cuentas y a pesar de que no te alcanza para pagar el préstamo piensas en seguir comprando poco a poco tus materiales, pagar tus deudas. Como que vas enfrentando las cosas, reforzando las vigas de tu casa.
El terapeuta continúa reasegurando algunos logros yoicos que como incipientes bloques de ladrillo la paciente va ensayando. Aparentemente ha habido un alejamiento del foco (manejo sintomático de la agresión).
M.: Sí, lo que puedo ir haciendo es juntar ladrillos; ya tengo 500 bolsas de cemento. Con un albañil puedo hacer que la viga esté reforzada.
La paciente ratifica el vínculo como relación facilitadora de fortalecimiento interno.
T.: Claro Manuela, pero también reforzar la casa es como tu necesidad de una seguridad interna, un techo que te cuide frente a las cosas que vienen y dan temor.
El terapeuta ensaya una interpretación sobre los esfuerzos defensivos de la paciente, formulándola con un énfasis en la intención de apoyatura al yo.
M.: Es que hay muchos robos. Hace pocos días le asaltaron a una vecina. Y a una sobrina de otra vecina, la violaron en H... A veces me pongo a pensar en mi tierra y cómo ahora ya no hay nada cuando el aluvión se lo ha llevado todo. Y me da nervios pensar que de un terremoto estos cerros se caigan encima de nosotros... La falta de trabajo, yo no creo que cambie nada con Fujimori.
Luego de interpretar la defensa, aparece el contenido angustioso más claramente: robos, violación, aluvión, terremoto, cerros que le caen encima. La proyección masiva sobre las fuerzas destructivas de la naturaleza y terceras personas son expresiones de las fuerzas internas –léase impulsos– y sus experiencias de pérdida que desbordan la capacidad yoica y que aparecen junto a la notoria angustia de la paciente. Al final dice "yo no creo que nada cambie", quizá aludiendo a su escepticismo respecto de que el terapeuta-albañil realmente refuerce las vigas de su mundo interno, sobreviviendo como objeto continente frente a sus propios ataques agresivos y demandantes.
T.: Es como que todas esas cosas terribles te amenazan y te dan miedo. Son fuerzas que no puedes controlar. Pero a veces uno piensa así porque hay preocupaciones que día a día te hacen sentir que estás en peligro.
El terapeuta esclarece la defensa de la proyección de manera pedagógica y empática, intentando conectarla con las fuerzas internas, es decir, la angustia e impulsos.
M.: Cuando me enteré de la violación de la sobrina de mi vecina me dio miedo que le pasara eso a mi hija. Yo la cuido para que no le pase nada.
La paciente podría estar hablando de una temida identificación con la vecina violada: escena inconsciente con raíces violentas y sexuales que es desplazada con angustia hacia la hija y manejada con formaciones reactivas.
T.: Esos son los terremotos de cada día que realmente dan miedo.
El terapeuta no interpreta los hipotéticos derivados pulsionales sexuales y violentos, sino que pone énfasis en la conexión fuerzas externas-fuerzas internas, procurando que el yo se haga cargo de la angustia. Más que interpretaciones hacia los impulsos, se esperarían intervenciones de clarificación de éstos.
Como comentarios finales diremos que Manuela ha logrado un alivio significativo de sus síntomas. Su tratamiento está en la fase de terminación, lo que activa sentimientos de pérdida y abandono. Particularmente por las pérdidas traumáticas en la vida de Manuela, se espera lograr una experiencia emocional que lleve a buen término una separación anunciada con la debida anticipación para su elaboración. La separación por finalización de la terapia promovería la interiorización con el rol contenedor y analítico del terapeuta, que al ser incorporado como una figura de autoridad más benevolente fortalecería las vigas y el techo del mundo interno de Manuela.
M.: Y mi tío me dijo que estaba muy mal que ya no estuviera de luto, que a la muerte había que respetarla. Y yo le dije que una ropa negra no era nada y también quise decirle que yo ya no quería estar de luto, quería ropas de colores, porque me voy sintiendo mejor.
T.: Y hoy has venido a la sesión con ropa de colores...
José Carlos Jibaja es psicoterapeuta. Integra el equipo de psicoterapeutas de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos.