“Lo que está pasando no va a terminar en abril”

Finalmente, el COVID-19 viene expandiéndose a un ritmo inalcanzable para el muy precario sistema de salud peruano, y aún no podría decirse que haya llegado al pico. La curva de contagios continúa un camino ascendente que aún no muestra una inclinación horizontal clara. En esta conversación con Justicia Viva, Ciro Maguiña -médico infectólogo de la Universidad Cayetano Heredia y vicedecano del Colegio Médico del Perú- analiza los errores de la estrategia peruana, y señala un hecho que debe ser trabajado cuanto antes: la atención a los pacientes con síntomas de COVID-19 no debe depender del resultado de un test. Además, explica que en las próximas semanas será vital ubicar los focos de contagio para aplicar cercos comunitarios.

 

Por Miguel Loayza

 

Hace algunas semanas, el Gobierno calculó que para mediados de abril se iba a llegar al punto de inflexión de la pandemia en el país, y que para estos días la curva de contagios debería ir bajando. No está pasado eso claramente.

Eso lo dije cuando el presidente habló hace tres semanas, sostuve que aún había datos insuficientes. Por eso yo dije que no se podía levantar la cuarentena el 12, y la razón la estamos viendo ahora. Estamos en pleno brote, y eso va a continuar los siguientes días y las siguientes semanas, y creo que todavía no llegamos al pico al que se pensaba llegar el veintitantos [de abril]. Si la tendencia sigue así, lo más probable es que el pico se alcance a fines de este mes o en mayo. No veo que haya tendencia a bajar la curva. No soy optimista, soy realista. Todavía seguimos creciendo, es lo natural, y la razón es que antes era muy espaciada la duplicación; ahora se duplica en menos días, lo cual es un indicador malo, significa que algo está pasando.

¿Por qué continúa esta pronunciada tendencia al alza? ¿Qué puede haber fallado en la estrategia empleada?

La primera razón tiene que ver con la población. A pesar de que el Gobierno ha hecho un esfuerzo notable en el tema económico, la población no sintonizó con el mensaje de aislamiento y cuarentena. El primer fallo es de la población. No hay que negarlo. La población no acató y por eso se tuvo que dar toques de queda. Cuando hay un toque de queda exagerado la gente cumple. El tema de los mercados es otro punto en el que falló la estrategia. Y está el tema de los conos, donde también se ha fallado, porque no se tuvo las pruebas rápidas al inicio. Una cosa es lo que esas pruebas detectan cuando el paciente va un hospital, y otra cosa es hacer las pruebas en el campo, como hicieron Corea y Alemania. Recién con las pruebas rápidas tendremos testeado gran parte del país, y con eso tendremos un panorama de dónde exactamente están los focos [de contagio] en la comunidad. Ya se sabe que están en el Oriente, el Norte y Lima, pero no se sabe en qué lugares de Lima. Necesitamos tener esa data para hacer los famosos cercos: se detecta los focos, se cerca con policías y alimentos y se evita que la población contagie y se siga contagiando. Con las nuevas pruebas recién estamos haciendo el tamizaje para retener esos focos en la población.

¿Qué otras particularidades presenta el caso peruano, en el que se tomaron medidas tan tempranas?

El gran problema del Perú, y eso hay que decirlo, es la tremenda crisis sanitaria y la pobreza. Hay muchos pobres y el tema es si ellos van a aguantar [las consecuencias del estado de emergencia]. Hace unos días aparecieron estos migrantes que son pobres y querían volver a su tierra caminando. Son temas que a veces no se tiene en cuenta, pero pueden hacer que el contagio se mantenga. Son focos que se forman por la pobreza. No es como en Italia o España, donde la alta mortalidad responde a la cantidad de viejos que vivían solos en casas. Acá son pobres que quieren regresar a su tierra, y recién el Gobierno está reaccionando tratando de llevarlos y haciendo las pruebas necesarias.

Viene en los próximos días la discusión de si ampliar o no la cuarentena, y bajo qué términos.

Mi posición como vicedecano del Colegio Médico, y siguiendo lo que te he dicho al comienzo, es que esto no va a terminar en abril y probablemente pase la primera o segunda semana de mayo, y por eso debería mantenerse la cuarentena estricta, con todas las medidas que se han tomado hasta hoy.

Eso va a plantear también el debate de si sería viable en lo económico y social.

Desde el punto de vista de la salud, dos semanas sería lo correcto. Yo, más que en la economía, pienso en la salud. Es una razón de principio. Cuando uno fallece, la salud no se recupera; la economía se puede recuperar. Esa es la gran diferencia. Yo apuesto por la salud más que la economía. Perú no es Venezuela, no es un país en quiebra. Es un país pobre, con todas las dificultades, pero tiene condiciones para recuperarse. Está el tema de los pobres, pero entonces el Estado tiene que dotar [de recursos] a los pobres, no queda alternativa.

Volviendo a lo de los focos de contagio, el viernes fue publicado un decreto supremo que permite al Estado acceder a los datos de los portadores confirmados o sospechosos que han llamado a la línea 113. La idea es geolocalizar el dispositivo desde el cual llaman y tener un registro de la conversación. Se entiende que esto apunta a identificar más rápido los focos de contagio. ¿Qué tanto puede esperarse de esta medida?

Es algo muy positivo. Ya tenemos pruebas, y con las llamadas que se detecta de los dispositivos se hace los cercos en las ciudades, con el Ejército y la Policía, y con alimentos. No puede hacerse un cerco sin plata ni recursos. Eso funcionó con el ébola y con otros brotes en el mundo, y es un enfoque integral. Eso se llama control de brotes con cercos epidemiológicos. Requiere recursos, personal médico y paramédico, cientos y miles. Y ese ejército de médicos, enfermeras y tecnólogos toma muestras, analiza, evalúa. Y toda esa gente que puede estar con pocos síntomas no tiene que ir a los hospitales, recargando el trabajo hospitalario. Es importante el trabajo de la comunidad. Hoy, el trabajo comunitario de contención es el que tiene que aplicarse. Sé que está haciéndose, pero debe reforzarse en estas semanas para que en mayo, con la información de los celulares y con menos contagiados, ya tengamos identificados los focos de control, 10 o 20 en San Juan de Lurigancho, 30 en Comas, y ya los tengamos focalizados y aislados. Y cuando la gente ya salga a trabajar se podrá evaluar quién va y quién no va. ¿Se da cuenta de la importancia de localizar? Levantamos parte de la medida, se dispone que la gente vieja se quede en su casa y los positivos se quedan en los lugares que hemos identificado. Eso se llama contención comunitaria.

 

 

¿Todo eso engloba también la idea de los mercados militares?

Exactamente. Porque si usted deja que los mercados sigan como están ahora de nada vale el esfuerzo. Si usted da alimentos a la gente que vende en la calle, ellos ya no salen de sus casas; ellos venden porque tienen la necesidad de hacerlo. Y en los mercados la venta debe ser con militares. Mercados militarizados y con toques de queda en los lugares donde se requiera entrar con fuerza. Esta es la última medida que no se ha hecho, pero tiene que hacerse. El sector popular está pagando el pato [de la cuarentena] porque no tiene ahorros ni AFP, así que a ellos hay que darles recursos. El enfoque: diagnóstico, aislamiento y comida.

Cada vez se alerta más que los hospitales se han convertido en focos infecciosos.

Los hospitales siempre han sido focos, pero no es que el hospital sea el foco en sí, sino que hay áreas más vulnerables. Ya tenemos 237 médicos infectados. Algo que ha pasado en muchas partes del país es que encuentran a un trabajador positivo y cierran el lugar dos días. Tremendo error. Ahí usted fumiga y a las seis horas se debe seguir actuando. El contagio se da sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), donde se está fallando en dar los equipos de protección.

¿A estas alturas puede realmente decirse que el sistema de salud está saturado?

Está saturado. Tenemos que buscar nuevas áreas, no solamente para los positivos, sino para sus contactos. La Villa Panamericana va a ser insuficiente. En el Perú hay muchos lugares, como los centros comunales, los centros de convenciones, comedores populares. La idea es concretar la contención comunitaria empleando locales comunales. Todo con un objetivo político-económico.

Ha habido denuncias de personas que han muerto sin llegar a hospitales o sin haber accedido a salas UCI. ¿Qué es lo que falla en estos casos?

La razón es que cuando crece la demanda por camas, a mucha gente les dicen “usted no tiene el resultado de la prueba”. Pero hay gente que se va a morir por COVID-19 sin que les hayan hecho nunca la prueba. Entonces, a mucha gente les dicen que regrese por su análisis, o no le hacen la prueba molecular que demora tres días. O le dicen al paciente “usted es un probable caso, vaya a descansar a su casa”. Y el paciente que es pobre, no tiene información ni ayuda, va y muere en su casa. Se muere porque no lo diagnosticaron. Otro caso es lo que sucedió en el Callao: diagnosticaron al paciente pero no había lugar para llevarlo. Por eso es importante ampliar la cobertura. Si hubiera más hospitales con más camas para que entren esos probables infectados con síntomas, se les podría tener más cerca, no habría que mandarlos a casa.

Es decir, hoy en día no hay manera de acceder a una sala UCI reservada para COVID-19 sin tener un diagnóstico confirmado.

Ese es el error que han cometido. Muchos pacientes pueden tener la prueba negativa y ser COVID-19. La prueba solo detecta al 70 por ciento del total de infectados. 

El criterio debería ser en base a los síntomas.

Lo que se llama diagnóstico probable. En la epidemia del cólera, de los 300 mil casos que tuvimos, el 95 por ciento eran diagnóstico probable. En la Enfermedad de Carrión que tuvimos el 2004, el 80 por ciento eran diagnóstico probable. Cuando hay epidemias, no puedes pedir que todo el mundo se haga la prueba, eso es para los países ricos. Y las pruebas no son 100 por ciento seguras. Si tiene cabeza de león, cuerpo de león y patas de león, no va a ser un tigre. No se puede ser dogmático. La prueba vale como un elemento más. Hay colegas que me consultan sobre pacientes cuyo resultado molecular o rápido es negativo, pero es un caso COVID-19 y deben ser aislados en la clínica y manejados como tal. 

Es lo que sucedió en el caso de Glider Ushñanua.

Ahí está. El paciente estaba agitado, era COVID-19. Él debería haber sido hospitalizado, quizás lo intubaban y ahora estaría luchando por vivir.

 

 

En esta cadena de decisiones, ¿quién decide finalmente quién ingresa a una sala UCI?

Hay un protocolo visto por médicos especialistas de las UCI. La guía señala que como hay escasez de servicios el paciente debe ser positivo para que lo evacúen. Si hubiera más capacidad estarían todos internados. Yo he dicho que deberían abrir los hospitales militares, que tienen bastante capacidad. 

Según las autoridades, tenemos alrededor de 600 ventiladores disponibles y menos de 200 ocupados hasta ahora. Pero también se ha dicho que no hay suficiente personal médico especializado en las salas UCI. ¿El problema hoy con los ventiladores es que no hay recursos humanos para operarlos?

En realidad, los ventiladores no requieren a un súper especialista. Requieren que haya un intensivista, pero muchos neumólogos, anestesistas y otros especialistas pueden manejarlos. Las máquinas también son manejadas por enfermeras especializadas. Es imposible tener intensivistas para manejar todos. Y la verdad es que cuando uno entra a UCI las posibilidades de morir son altas, no es que el ventilador te vaya a salvar la vida. Los ancianos diabéticos se mueren en un 70 por ciento. Lo estamos viendo ahora en Lima. El ventilador es la última ayuda, pero no es que te vaya a hacer vivir. Y en el actual protocolo el manejo lo está haciendo gente que no es intensivista: anestesistas, neumólogos, emergenciólogos los manejan. Pero es cierto que no hay recursos humanos, porque el Perú no estaba preparado, y por eso están llamando a médicos nuevos y el Colegio Médico está titulando de manera rápida. Además, los extranjeros que tienen especialidad tienen derecho a trabajar. Ahora estamos en una guerra y los especialistas peruanos y extranjeros tienen que apoyar.

¿Cómo va la propuesta de la doble percepción de los médicos?

La hemos presentado ya al Congreso. La idea es que los médicos puedan ejercer en más de un hospital del MINSA o Essalud. Por otro lado, hay 1 500 médicos que son también enfermeras o técnicos y que no pueden ejercer porque hay una ley absurda que lo impide. Le hemos pedido al Congreso, y lo sabe el ministro [Víctor Zamora], que agilicen eso. Tenemos 1 500 peruanos que son médicos licenciados que no pueden ejercer. Y en total debe haber unos 3 mil médicos peruanos listos para el combate.

¿Qué dice la ley vigente?

Estamos hablando de personas que antes trabajaban como técnicos o enfermeros en los hospitales, y luego se recibieron de médicos. La norma dice que si has entrado al Estado como enfermero no puedes trabajar como médico, porque tenías que haber concursado para la plaza de médico. Pero es un médico, es como tener dos profesiones. Claro, el Estado tiene razón, deberían concursar a una plaza de médico, pero dada la emergencia se les puede nombrar de manera automática. Ahora mismo es un absurdo burocrático. Estamos en guerra. Son aproximadamente 1 500 médicos en esa condición.

Al inicio de la pandemia en el país se hablaba mucho de lo que estaba sucediendo en Europa, donde los médicos debían elegir a quiénes salvar o no. ¿Estamos camino a llegar a ese punto?

Mire, si no logramos contener la pandemia en estas semanas, si las estrategias que le he señalado no logran tener impacto en una o dos semanas, podríamos llegar a ese punto. En dos semanas deberá evaluarse el impacto de las medidas del cerco comunitario. Si la población que se infecta desborda el número de máquinas va a pasar lo que en Italia. A este paso es un posibilidad que no podemos negar.

¿Así como hay un evidente subregistro de infectados puede haber ahora mismo un importante subregistro de muertes?

De muertos no, ese no es el problema ahora. El subregistro es el de los diagnósticos probables. Conocer el porcentaje de los asintomáticos sí es difícil, pero el de los diagnósticos probables debe ser alrededor del 30 por ciento del total de infectados, y no aparecen en la data oficial. Las pruebas más modernas no diagnostican a alrededor de un 30 por ciento, y esos están en las clínicas. Hace poco un primo mío que estaba en la clínica me llamó por Whatsapp, me mostró su placa y evidentemente era COVID-19, pero el resultado de la prueba fue negativo. Él murió hace unos días. Ese grupo de pacientes puede morir en sus casas con tos, fiebre alta, son el grupo que no está siendo registrado en la data. El presidente anunció hoy [sábado] 14 mil infectados; entonces, si sacamos la cuenta, debe haber alrededor de 700 infectados más. Por eso los matemáticos hacen sus curvas considerando diagnósticos confirmados y probables, lo que resulta en una curva mucho mayor. Pero no todo está mal, y hay que decirlo. Sin las medidas, que han sido implementadas con todas las dificultades que usted ve, hace dos semanas el escenario habría sido de 30 o 40 mil infectados. Si no se hacía nada, el escenario final hubiera podido ser de 80 o 100 mil.

¿Hay un estimado de cuántos de los fallecidos hasta ahora murieron en UCI, no llegaron a UCI o fallecieron en sus casas?

La mayor parte de las muertes se da en los hospitales. Los que se mueren fuera de los hospitales no son muchos todavía, eso se va a incrementar conforme aumenten los casos. Ahora mismo gran parte de los fallecidos fueron pacientes hospitalizados.

 

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• Sobre lo hecho por el Gobierno:

“Hay algo que debo decir. Para nosotros, quienes hacemos salud pública, lo primero siempre va a ser la salud. Y ese es un mérito del actual presidente. Se ha gastado una parte importante del PBI: es algo importante que otro presidente no habría hecho”.

• Sobre la postura del Colegio Médico:

“En el Colegio Médico hemos colaborado con críticas y recomendaciones para ayudar a las autoridades, el mismo presidente lo ha mencionado. No es que trate de atacar como alguien ha dicho. No se trata de crear pánico, sino de decir la verdad. Y con esa verdad dijimos hay que sincerar las cosas, no todo es triunfalismo. Pero a pesar de todo este esfuerzo valioso de Vizcarra, si levanta [la cuarentena] por presiones de otro nivel, puede haber una segunda ola. Por eso yo prefiero que sacrifiquemos un poco más, dos semanas más de esfuerzo sanitario y apoyo a los pobres, para terminar de aplanar la curva”.

 

*Foto de portada: Jorge Cerdán / La República.